Diálisis peritoneal en diabéticos

La nefropatía diabética (enfermedad de los riñones por causa de la diabetes) es una causa frecuente de entrada en programa de diálisis, siendo la primara causa en muchos de los países. El paciente diabético debe comenzar el tratamiento con diálisis de forma precoz (filtrado glomerular de 10-15 ml/min) para tratar de evitar la progresión de algunas de las complicaciones diabéticas.

La decisión entre iniciar hemodiálisis o diálisis peritoneal debe tomarse de forma individualizada y, como en cualquier otro paciente, debe estar basada en sus preferencias y su situación familiar. Las características de la diálisis peritoneal como técnica domiciliaria y la mejor conservación de la función renal residual deben tenerse en cuenta también en los diabéticos para optar por esta opción, teniendo en cuenta que la eficacia de ambas técnicas es igual a la de los pacientes no diabéticos. 

Para empezar, la realización de la fístula arterio-venosa necesaria para la hemodiálisis suele ser más difícil en el paciente diabético, mientras que la colocación del catéter peritoneal no presenta complicaciones diferentes con el paciente no diabético.

Uno de los objetivos en los pacientes diabéticos es mantener un buen control de la glucemia. En la diálisis peritoneal se produce un aporte continuo de glucosa por vía intra-peritoneal, ya que el líquido que se infunde en el abdomen contiene glucosa. Por este motivo las dosis y las pautas de insulina pueden variar con respecto a la situación pre-diálisis. En general, es necesaria una insulina de acción prolongada de base (con dosis mayor que en pre-diálisis), con los ajustes precisos de insulina rápida con la ingesta según las glucemias. También existe la posibilidad de emplear líquidos que no contengan glucosa en algunos de los recambios. En hemodiálisis las glucemias son más irregulares y se debe ajustar las dosis de insulina según los días que el paciente se dializa.

Respecto a las infecciones, aunque el paciente diabético es más propenso a padecer procesos infecciosos, el número de peritonitis y de infecciones relacionadas con el catéter son similares a las de los no diabéticos.

La hipertensión arterial es una complicación frecuente en pacientes diabéticos, pero se controla bien en la diálisis peritoneal al corregir de forma continua la sobrehidratación (retención de agua y sal), lo que permite suspender o disminuir las dosis de antihipertensivos en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando aún se conserva la función residual de los riñones.

Tanto las enfermedades cardiacas graves como las lesiones vasculares cerebrales, frecuentes en los pacientes diabéticos, pueden beneficiarse de la estabilidad hemodinámica de la diálisis peritoneal.

La retinopatía con componente diabético e hipertensivo mejora o, al menos, se estabiliza en muchos pacientes diabéticos gracias al buen control de la glucemia y de la presión arterial que se obtiene en la diálisis peritoneal y a la disminución del riesgo de hemorragia al no precisar la administración de heparina como en la hemodiálisis.

La arteriopatía periférica progresa en muchos pacientes en diálisis peritoneal en posible relación con un mayor compromiso circulatorio de los vasos abdominales por la presión ejercida por el líquido de diálisis. Se necesita una estrecha relación con los especialistas de cirugía vascular y una atención muy cuidadosa de las mínimas lesiones que aparezcan en las extremidades inferiores.

La desnutrición suele ser mayor entre los pacientes diabéticos que en el resto, por las alteraciones gastrointestinales debidas a la diabetes y por la mayor pérdida proteica peritoneal descrita en éstos. El empleo de suplementos de aminoácidos orales o intraperitoneales puede ser de gran ayuda.

Existen varias razones teóricas para considerar que la calidad de vida en los pacientes diabéticos en diálisis peritoneal es mejor que en los tratados con hemodiálisis, y algunas pueden aplicarse también a los no diabéticos:

Margarita Giménez
José María Escobedo
José Martínez