Fiebre en un paciente con insuficiencia renal crónica: ¿cómo manejarla?

Se define como fiebre la temperatura corporal mayor de 37,7º y suele traducir la presencia de infecciones de etiología viral o bacteriana o bien estados inflamatorios.

En los pacientes con enfermedad renal crónica, dado el estado de inmunodepresión relativa que ésta supone, la existencia de fiebre puede ser un signo de alarma de la aparición de una complicación infecciosa potencialmente grave. Por eso, ante ella se debe llevar a cabo con la mayor brevedad posible la toma de muestras para cultivo según la clínica del paciente, seguida de la administración de antitérmicos y la realización de una analítica de sangre y orina y una placa de tórax. Con todo ello dispondremos de información suficiente, junto con la impresión clínica y las constantes vitales del paciente, para decidir si éste se encuentra en una situación de sepsis subsidiaria en todos los casos de ingreso hospitalario para inicio de antibioterapia empírica intravenosa según el foco o bien podemos mantener vigilancia en espera de evolución.

En el caso de no presentar el paciente criterios de gravedad y tener focalidad  infecciosa clara, se iniciará antibioterapia según el foco y se mantendrá en observación entre 6 y 12 horas, tras la cuales se repetirá la analítica. Si el paciente ha permanecido afebril, estable hemodinámicamente y con reactantes de fase aguda en descenso, se procederá al alta hospitalaria con antibiótico oral; de lo contrario, el paciente será ingresado para continuar tratamiento antibiótico bajo observación hospitalaria. En caso de tratarse de un paciente sin signos de gravedad y sin focalidad infecciosa el manejo será similar, salvo que el inicio de la antibioterapia se pospondrá si permanece afebril y sin elevación de RFA hasta conocer el foco de la fiebre en caso de confirmarse.

Se debe tener en cuenta si el paciente ha tenido ingresos recientes o ha sido sometido a procedimientos invasivos, en cuyo caso es conveniente cubrir gérmenes multiresistentes como Pseudomona aeruginosa, Echerichua Coli, gémenes productores de betalactamasas de espectro ampliado y estafilococo meticilin-resistente. En todos los casos es importante ajustar el espectro antibiótico tan pronto como se sepa el germen causal y si es posible el antibiograma. Es importante ajustar los antibióticos a la función renal.

Si persiste la fiebre con negatividad de todas las muestras tras tres semanas de estudios, se planteará el inicio del estudio de fiebre de origen desconocido, que ha de incluir Mantoux, marcadores tumorales, estudio inmunológico, y en caso necesario gammagrafía con leucocitos marcados con galio en busca de focos inflamatorios ocultos.

Cari Martínez.