Embarazo y trasplante

El embarazo en la mujer trasplantada viene a satisfacer, a menudo, un deseo de maternidad que puede o no previamente haberse realizado; sin embargo, los riesgos potenciales que puede acarrear para la evolución del injerto renal, así como para la madre y el feto, hacen necesario que la posibilidad de embarazo tras el trasplante y sus posibles consecuencias sean abiertamente comentadas con la paciente cuando se incluye en lista de espera, debiendo ser de nuevo recordadas tras la realización del trasplante. En una etapa precoz, las mayores dosis acumuladas de inmunosupresores, la mayor incidencia de infecciones víricas (herpes, CMV, etc.), así como la presencia de hipertensión arterial o una función renal subóptima, hacen desaconsejable que la paciente se quede embarazada hasta haber transcurrido un mínimo de un año desde la realización del trasplante.

Idealmente, el embarazo en la paciente trasplantada debería acontecer en presencia de una función renal conservada, con una creatinina sérica inferior a 1,5 mg/dl, ausencia de proteinuria y con una tensión arterial normal. Proteinuria mínima, inferior a 0,5 gramos al día, que no se haya incrementado en los meses previos, en ausencia de tratamiento con antiproteinúricos, IECA o ARAII, o bien la presencia de hipertensión arterial leve que se controla (TA < 130/80) con un solo antihipertensivo podrían resultar aceptables. No obstante, incluso en las circunstancias más favorables la paciente trasplantada renal tiene un riesgo incrementado de presentar hipertensión arterial y/o proteinuria de novo o agravamiento de las previamente existentes. Se ha establecido que en presencia de una creatinina sérica superior a 2 mg/dl el embarazo sea desaconsejable por el elevado riesgo de aborto espontáneo, retraso en el desarrollo fetal, bajo peso al nacer, prematuridad, preeclampsia y deterioro acelerado de la función renal. Probablemente, además de la cifra absoluta de creatinina sérica antes del embarazo, la estimación del filtrado glomerular y la toma en consideración de la información relevante relativa a las características del donante (tipo de donante, edad, causa de muerte) y evolutivas de la paciente (antecedentes de NTA, episodios de rechazo y su gravedad, episodios de nefrotoxicidad, etc) permitan aproximarnos a un mejor conocimiento del estado del injerto, a falta de disponer de una biopsia renal. Una creatinina sérica lentamente ascendente, aún siendo inferior a 1,5 mg/dl o la aparición de hipertensión arterial o proteinuria de novo, aún de baja cuantía, debe alertarnos acerca de la posible existencia de un daño renal evolutivo, que debería ser adecuadamente evaluado y filiado, previamente a que la paciente quedara embarazada.

El tratamiento inmunosupresor administrado podría influir en la frecuencia de partos prematuros, tal y como se ha señalado que ocurre con la ciclosporina. Por otra parte, si bien la incidencia de episodios de rechazo es baja, inferior al 5%, en algunas series alcanza el 15-17%, por lo que deben vigilarse los niveles de ciclosporina y tacrolimus en sangre, tanto durante el embarazo como en el puerperio para asegurar que se hallan en rango terapéutico. Es habitual que las pacientes requieran incrementos de las dosis de los inhibidores de la calcineurina, ya que el aumento del volumen de distribución en el embarazo se acompaña de un descenso de los niveles en sangre.

Las series publicadas de embarazos en la población trasplantada renal han mostrado que existe un riesgo de aborto espontáneo aumentado durante el primer trimestre, que llega a afectar al 35% de las pacientes, siendo posible culminar el embarazo con éxito en el 90% de las que superan el citado primer trimestre. Más allá de la semana 24, las complicaciones más relevantes son un aumento de la incidencia o gravedad de la hipertensión arterial y de la proteinuria, incluido el riesgo de preeclampsia, que puede llegar a afectar a más de la tercera parte de las pacientes embarazadas; un aumento de la incidencia de retraso de desarrollo fetal intrauterino y de bajo peso al nacer, así como de partos prematuros que alcanza a la mitad de los recién nacidos, predominando el nacimiento por cesárea frente al parto por vía vaginal.

En relación con los neonatos de madres trasplantadas, se ha señalado muertes en el periodo perinatal, así como un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas especialmente en los niños prematuros o de bajo peso al nacer. Con estas excepciones, en general, los recién nacidos no presentan especiales problemas y se señala que con las pautas de inmunosupresión que incorporan esteroides, ciclosporina, tacrolimus o azatioprina la incidencia de malformaciones no está significativamente aumentada respecto a la población general. No es el caso de los inhibidores de la IMPDH, de los que el micofenolato de mofetilo es el más comúnmente utilizado, ya que estudios en animales y la experiencia clínica han mostrado que son teratógenos. Igualmente, los inhibidores de la señal de proliferación, sirolimus y everolimus, aunque con una experiencia clínica limitada, también han mostrado que son teratógenos en animales. Ambos grupos de fármacos están contraindicados en la paciente que desea quedar embarazada y deberían ser suspendidos un mínimo de seis a ocho semanas antes del embarazo.

Las repercusiones a medio y largo plazo de haber estado sometido a un tratamiento inmunosupresor en la fase intrautero se desconoce en nacidos de madre trasplantada renal. Se han señalado disminuciones de las poblaciones de celulas T y B en los primeros meses de vida en niños sometidos a tratamiento inmunosupresor intraútero que se normalizan en el transcurso del primer año, desconociéndose las implicaciones que sobre el sistema inmune pueda tener esta situación en seguimientos a largo plazo. Tampoco se conocen las posibles repercusiones que a nivel neurocognitivo y de otros aparatos pueda tener el haber recibido tratamiento con inmunosupresores y diferenciarlo del derivado de una alta prevalencia de prematuridad en la población de niños nacidos de madres con un trasplante renal.

Este escenario nos permite concluir que las mujeres que reciben un trasplante renal y se hallan en edad fértil deben conocer la posibilidad de quedarse embarazadas, debiendo disponer de métodos anticonceptivos, especialmente de barrera, para evitar los embarazos no deseados. En aquellas que lo deseen, el embarazo debería poderse programar, adoptando las medidas más convenientes y tratando de evitar aquellos fármacos inmunosupresores con un potencial de teratogenicidad.

Fuente: Revista Nefrologia 2008;28(2):148-150

Rosa Borrás
MIR nefrología