Urgencias cardiovasculares en la hemodiálisis: arritmias

Las alteraciones cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en pacientes en hemodiálisis. La elevada mortalidad se relaciona con factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, tabaquismo), de elevada prevalencia en pacientes en hemodiálisis, y también factores relacionados con la uremia , como son el hiperparatiroidismo secundario o la inflamación crónica propia de la hemodiálisis. En pacientes en hemodiálisis son frecuentes las arritmias, la mayoría durante la sesión de diálisis.

La aparición de arritmias  cardíacas en hemodiálisis es frecuente y suelen pasar desapercibidas, al ser silentes y autolimitadas. Una gran parte de ellas se producen al final y muchas ceden poco tiempo después de la hemodiálisis. La aparición de algún tipo de arritmia nos obliga a descartar una patología cardíaca subyacente. Las arritmias pueden ser de todo tipo, aunque la fibrilación auricular es la que ocurre con más frecuencia y la que mayor expresividad clínica presenta.

Se pueden diferenciar dos tipos de causas: por un lado, las características de la población en hemodiálisis, como son la edad avanzada, la presencia de cardiopatía isquémica o HTA, y por otro lado existen factores desencadenantes, como la sobrecarga hidrosalina, la anemia, las alteraciones hidroelectrolíticas (potasio y calcio) o la ultrafiltración elevada. Las primeras son difícilmente corregibles, pero sí que se puede actuar sobre los factores desencadenantes. Respecto a las alteraciones hidroelectrolíticas intentar utilizar líquidos de diálisis con concentraciones de potasio de 2 mEq/l o superiores (valorar peligro de hipepotasemia posterior) o concentraciones de calcio entre 2,5 y 3 mEq/l. Otra objetivo es evitar ultrafiltraciones excesivas intentado evitar ganancias de peso marcadas interdiálisis insistiendo a los pacientes en el control de la ingesta hídrica y respecto a la dieta  recomendar que sea baja en sodio y en potasio.

¿Cuál es el tratamiento de las arritmias en diálisis?

El tratamiento depende de la clínica. Si ocurre durante la sesión, se confirmará mediante un electrocardiograma (ECG). La mayor parte de los episodios agudos ceden de manera espontánea o poco tiempo después de la sesión. Si es asintomática se ha de comprobar que es de diagnóstico reciente, y , si es así, mantener una actitud expectante. Posteriormente se ha de completar el estudio e intentar medidas de prevención. Si es sintomática (palpitaciones, dolor torácico, hipotensión), se ha de bajar la tasa de ultrafiltración, incluso llegar al mínimo. Si tras esa medida continúan los síntomas, se desconectará al paciente con monitorización posterior. Si tras la desconexión persisten síntomas se iniciará tratamiento. En el caso de la fibrilación auricular, se pautará un bolo de amiodarona. Si revierte a ritmo sinusal y el paciente está asintomático se le podría dar el alta. Si continúa en fibrilación auricular, se iniciará tratamiento con perfusión de amiodarona y se ingresará al paciente. Asimismo, de acuerdo con Cardiología se valorará en inicio de anticoagulación.

Cari Martínez.