Hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica: objetivos de tratamiento

Las recomendaciones generales sobre el objetivo de control tensional en pacientes con enfermedad renal aconsejan unas cifras inferiores a 130/80 mmHg1. Más aún, en pacientes con proteinuria superior a 1 g/día, algunos autores recomiendan una reducción más marcada de la presión arterial, por debajo de 125/75 mmHg. Recientemente, la Sociedad Europea de Hipertensión ha moderado su recomendación de control tensional en pacientes de alto riesgo cardiovascular, aconsejando un control cercano a 130/80 mmHg, si bien no se hace una mención específica de los pacientes con enfermedad renal, que quedan englobados en los pacientes de elevado riesgo cardiovascular. Esta revisión de los objetivos es concordante con los resultados de algunos estudios recientes, como la extensión de estudio AASKD (African American Study in Kidney Disease) y los datos de estudio ACCORD, en el que un objetivo de control <120/80mmHg no se acompañaba de un beneficio sobre la función renal. No obstante, los resultados del estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) sostienen el beneficio de un objetivo tensional estricto en pacientes nefrópatas. Igualmente, aquellos pacientes con enfermedad renal y proteinuria pueden verse beneficiados de una mayor reducción de la presión arterial.

Las guías de la National Kidney Foundation siguen recomendando un objetivo de control tensional por debajo de 130/80 mmHg en presencia de insuficiencia renal. En la última edición de las guías KDIGO sobre Evaluación y Manejo de la ERC, se recomienda un objetivo de control tensional general =140/=90 mmHg si el cociente albúmina/creatinina es <30mg/g. Si dicho cociente es =30mg/g, se sugiere un objetivo más estricto =130/=80 mmHg3. Existe una gran uniformidad en el mensaje de la necesidad de utilizar fármacos que bloqueen el sistema renina angiotensina, bien mediante inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECAs) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA), debido a sus efectos nefroprotectores adicionales.

El tratamiento combinado debe considerarse la norma en el paciente con enfermedad renal crónica, ya que la propia enfermedad renal crónica se asocia con una mayor resistencia al tratamiento antihipertensivo. Los grupos de fármacos antihipertensivos más utilizados y las combinaciones más recomendadas aparecen recogidos en la figura 3. Además, dicho tratamiento combinado es de primera elección cuando hay un riesgo cardiovascular alto, es decir, en individuos en los que la presión arterial está muy por encima del umbral de hipertensión (p. ej., más de 20 mmHg de valor sistólico o 10 mmHg del diastólico), o cuando grados más leves de elevación de la presión arterial se asocian a múltiples factores de riesgo, lesiones subclínicas de órganos, DM, ERC o enfermedad cardiovascular asociada. En todas estas circunstancias, es necesario obtener una reducción importante de la presión arterial, lo cual es difícil de conseguir con monoterapia. No obstante, debe resaltarse que las combinaciones de dos fármacos no son siempre capaces de controlar la presión arterial y puede ser necesario el uso de 3 o más fármacos en diversos pacientes de alto riesgo, en especial los que presenten ERC, DM u otros tipos de HTA complicada o resistente.