Dolor abdominal en pacientes con enfermedad renal crónica

El dolor abdominal es uno síntoma de presentación frecuente donde la anamnesis y la exploración física son importantes para orientar el diagnóstico. También es fundamental la toma de constantes vitales y la realización de una analítica.

Los pacientes con dolor abdominal se pueden clasificar en dos grandes grupos: con o sin cuadro de abdomen agudo.

Pacientes con afectación del estado general, elevación de los parámetros inflamatorios y exploración abdominal patológica.

Es prioritario realizar una prueba de imagen dirigida según nuestra sospecha. Así, un dolor en fosa ilíaca izquierda puede sugerir diverticulitis aguda, el dolor en hipocondrio derecho sugiere patología de la vía biliar. Si el dolor es lumbar y unilateral con puñopercusión positiva, la sospecha será pielonefritis aguda o cólico renoureteral; un dolor difuso acompañado de melenas o hematoquecia puede alertar sobre una posible isquemia mesentérica.

Ante la sospecha de colangitis, colecistitis, apendicitis o pielonefritis aguda, o patología ginecológica se ha de solicitar una Ecografía abdominal. En el caso de que fuera negativa, se valoraría solicitar un TAC.

Si la sospecha es de una colitis isquémica o diverticulitis complicada se ha de solicitar un TAC abdominal.

Es importante recordar la necesidad de nefroprotección en caso de utilizar contrastes yodados, siempre que la situación clínica permita demorar el estudio. En estos casos es conveniente el ingreso hospitalario para tratamiento quirúrgico o bien conservador, y plantear la necesidad de tratamiento antibiótico empírico intravenoso.

Resto de pacientes

Existen muchas causas de menor importancia de dolor abdominal que no produce elevación de los parámetros inflamatorios ni afectación del estado general. En la exploración el abdomen está blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, aunque doloroso. Si el dolor es epigástrico puede tratarse de una gastritis aguda, a menudo acompañada de vómitos, y diarrea si es una gastroenteritis. El dolor hipogástrico con piuria, nitrios positivos corresponderá a una probable infección de orina, estará indicado la toma de cultivo de orina y posteriormente el inicio de tratamiento antibiótico.  Si el dolor abdominal es difuso, sin focalidad, puede estar ocasionado por estreñimiento o meteorismo. En todos los casos se debe realizar tratamiento sintomático y vigilancia clínica con repetición de determinaciones analíticas. En caso de buena evolución clínica sin aparción de fiebre ni reactantes de fase aguda ni deterioro de función renal, se procederá al alta y tratamiento ambulatorio según la etiología, en caso contrario se deberá reorientar el diagnóstico.

En todo paciente con dolor abdominal especialmente epigástrico, se debe realizar un electrocardiograma. Si hay alteraciones en él no presentes con anterioridad, se refuerza la sospecha de cardiopatía isquémica, y se deberán determinar las enzimas cardíacas, y, en caso de duda seriación de las mismas. Si se descarta evento cardiológico, continuar el estudio según las recomendaciones previas.

Cari Martínez.