Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con la dieta mediterránea. Estudio PREDIMED

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín respecto a la dieta mediterránea y la enfermedad cardiovascular.

Antecedentes
La dieta mediterránea se caracteriza por una ingesta elevada de aceite de oliva, fruta, frutos secos, verduras y cereales; una ingesta baja de productos lácteos, dulces y carnes rojas o procesadas; un consumo moderado de legumbres, pescado y carne de ave y también, de vino en las comidas. Diversos estudios observacionales y otros de prevención secundaria han demostrado que existe una asociación inversa entre la dieta mediterránea y el riesgo CV. Aquí se presentan los resultados de un estudio randomizado (PREDIMED: Prevención con Dieta Mediterránea) que analiza los posibles beneficios de esta dieta sobre la prevención primaria de la enfermedad CV.

Métodos
Es un estudio multicéntrico desarrollado en diversas regiones de España. Los participantes debían tener un riesgo CV alto: eran diabéticos tipo 2 o tenían tres o más factores de riesgo CV (tabaquismo, HTA, LDL-colesterol alto, HDL-colesterol bajo, sobrepeso o historia familiar de enfermedad coronaria precoz). Ninguno tenía enfermedad CV previa. Fueron randomizados a tres tipos de dieta 1) Dieta mediterránea suplementada con 50 cc/dia de aceite de oliva extra virgen. 2) Dieta mediterránea suplementada con 30 g/día de frutos secos (15 g de nueces, 7,5 g de avellanas y 7,5 g de almendras). 3) Dieta control con la advertencia de que suprimieran los alimentos ricos en grasa incluidos el aceite de oliva y los frutos secos.

No se promovió la realización de ejercicio físico, ni tampoco la restricción de calorías. Para mantener el cumplimiento todos recibieron, trimestralmente, sesiones dietéticas de apoyo. Fue gratuita la provisión de aceite oliva extra virgen o de frutos secos. Además, para verificar la adherencia se analizaron dos biomarcadores, el nivel urinario de hydroxytyrosol en los que recibían suplementos de aceite de oliva y los niveles plasmáticos de ácido alfa-linolenico en los que recibían frutos secos.

El objetivo primario fue una variable compuesta por infarto agudo de miocardio (IAM), ictus y muerte CV. Los objetivos secundarios, ictus, IAM, mortalidad CV y mortalidad total.

En base a los resultados positivos de un análisis intermedio, el estudio fue interrumpido tras un seguimiento de 4,8 años.

Resultados
Se incluyeron 7.447 personas con edad media de 67 años (rango 55-80), 57 % mujeres, valor medio del IMC 30 ±3 kg/m2. Eran hipertensos el 82 %, diabéticos el 50 % y dislipémicos el 72 %.

Durante el seguimiento la adherencia a la dieta mediterránea fue muy importante pese a la edad avanzada. Además del incremento en aceite de oliva o frutos secos en los grupos respectivos, fue llamativo el aumento en el consumo de legumbres y pescado. No hubo diferencias en la intensidad de la actividad física entre los tres grupos.

El evento primario apareció en 288 participantes (2,8 %). En el análisis multivariante y en relación con la dieta control pobre en grasa, la HR en el grupo de dieta mediterránea con suplemento de aceite de oliva fue 0,70 (IC 95 % 0,54 – 0,92. P= 0,01) (96 eventos). Y de 0,72 (IC 0,54 – 0,96. p= 0,03) en el grupo con frutos secos (83 eventos).

Entre los objetivos secundarios sólo el ictus mantuvo una diferencia significativa: p=0,04 para la dieta con aceite y p=0,006 para los frutos secos. No hubo efectos adversos en relación con las dietas.

Conclusiones
La dieta mediterránea suplementada con aceite virgen de oliva extra o frutos secos reduce, en sujetos con riesgo CV elevado, la incidencia de eventos CV mayores.

Comentario
Este es el primer estudio prospectivo y randomizado que demuestra que una dieta mediterránea, sin restricción calórica, enriquecida con aceite de oliva extra virgen o con frutos secos se asocia con una reducción a medio plazo de la enfermedad CV. En concreto, se produjo una disminución del riesgo relativo del 30 % y de aproximadamente 3 eventos CV mayores por 1000 personas-año. Estos hallazgos son particularmente relevantes porque no se incidió sobre la pérdida de peso. Sin duda es uno de los estudios de nutrición y riesgo CV más importantes publicados en la literatura.

El papel preventivo de este tipo de dieta, suplementada con aceite de oliva o con frutos secos parece definitivo y podría explicar la menor mortalidad CV de los países del área mediterránea en relación con países del Norte de Europa o con EE UU. Es posible que los elementos de la dieta mediterránea intervengan de modo favorable sobre variables intermedias del riesgo cardiometabólico, tales como el perfil lipídico, la sensibilidad a la insulina y la resistencia a la oxidación, inflamación y reactividad vascular.

Al final del estudio la ingesta de grasa fue similar entre los grupos. Hubo un consumo más alto de pescado y legumbres en los casos, pero no en otros grupos de alimentos. Las diferencias más importantes fueron en la ingesta de aceite de oliva y de frutos secos. Quizá haya que atribuir la mayor parte de los beneficios obtenidos a estos suplementos de la dieta mediterránea.

Las limitaciones del ensayo no parecen importantes. Hubo una menor atención dietética en los tres primeros años en el grupo control que posteriormente se corrigió y no influyó en los resultados finales. Durante el seguimiento las pérdidas también fueron mayores en el grupo control. Es muy llamativa que la reducción del ictus no se asocie con una disminución significativa del IAM. Desconocemos si se trata de un efecto específico sobre los factores de riesgo del ictus o de una falta de poder estadístico para identificar los efectos sobre el IAM. Como en la mayoría de ensayos clínicos la proporción de eventos CV fue mucho menor de la esperada y esto redujo el poder estadístico del trabajo.

¿Podemos incorporar estas enseñanzas a nuestra práctica clínica habitual? Aún siendo muy relevantes no será fácil. En prevención secundaría las medidas no farmacológicas, incluidas las dietéticas apenas merecen atención en las consultas. En parte por la falta de tiempo, pero también por una no disimulada falta de fe en sus efectos. Este estudio debería servir de contrapunto a esas actitudes. El beneficio de una dieta como la aquí descrita puede ser tan beneficiosa como muchos de los agentes farmacológicos que utilizamos para modificar los factores de riesgo. Ofrecerla por escrito a los pacientes puede ser un primer paso. Contar con dietistas en las consultas extrahospitalarias sería un paso decisivo pero, hoy en día, es desgraciadamente un objetivo probablemente irrealizable.

Cita original:
Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, et al; the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013 Feb 25. [Epub ahead of print]