Efectos del paracetamol en pacientes con insuficiencia renal crónica
Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín.
Antecedentes.- Algunos estudios muy recientes han verificado que el uso de acetaminofeno (paracetamol) se asocia con un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) y con una elevación de la presión arterial (PA). El presente estudio investiga la posible relación entre el uso de este fármaco y el comportamiento de la PA en una numerosa cohorte de pacientes con HTA del Reino Unido.
Métodos.- Los datos fueron extraídos de la UK General Practice Research Database que circunscribe a cinco millones de individuos. Se incluyeron todos los pacientes hipertensos de edad = 65 años que habían recibido paracetamol y tenían registrada la PA (n=4.598) antes y durante el tratamiento con este fármaco. Se excluyeron los que de modo concomitante recibían AINES (n= 1.844). El análisis final se hizo sobre 2754 pacientes. Los cambios en la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) fueron comparados con otro grupo similar de hipertensos que no habían recibido paracetamol. Ambos grupos fueron ajustados por edad, género, PA basal y presencia de diabetes o enfermedad CV (enfermedad coronaria, ictus y arteriopatía periférica) asociada. La edad media en ambos grupos fue de 73 años, 63 % eran mujeres, 30 % diabéticos y otro 30 % tenía enfermedad CV previa
Resultados.- En los pacientes que recibieron paracetamol y que tenían un tratamiento antihipertensivo constante se comprobó un ligero incremento de la PA de 1,5/0,5 mmHg (p= 0,002 para el cambio en la PAS y p= 0,04 para el cambio en la PAD). En el corto número de casos que no recibían tratamiento antihipertensivo (n=76) el incremento fue mayor (3,1/1,3 mmHg, p=0,05 y 0,09 respectivamente). Sin embargo en los pocos pacientes (n= 121) que se introdujo una nueva terapéutica antihipertensiva se registró un descenso de la PA de 6,1/2,9 mmHg (p<0,001 para ambas) pese a recibir paracetamol. El tiempo medio trascurrido entre el inicio de paracetamol y la comprobación de su efecto sobre la PA fue de 120 días.
El hallazgo más importante fue comprobar que no hubo diferencias en los valores de PA cuando se compararon los dos grupos de estudio mencionados. En el más numeroso, casos (n=2.241) y controles (también n= 2.241), ambos sin cambios en el tratamiento antihipertensivo durante el periodo de observación las diferencias fueron de 0,6 (IC 95 % -0,7 – 1,8 mmHg) para la PAS y de 0,5 (-0,2 – 1,1 mmHg) para la PAD. En los otros dos pequeños grupos las diferencias tampoco fueron significativas.
Conclusiones.- Los autores concluyen que no hay evidencias que soporten que el paracetamol interfiera con el tratamiento antihipertensivo en pacientes vistos en Atención Primaria y en condiciones de práctica clínica habitual.
Comentario
Se estima que en población > 65 años el 50 % padece osteoartritis y hasta el 65-70 % muestra niveles elevados de PA. El uso concomitante de antihipertensivos y AINES o analgésicos es, en esta población, extraordinariamente frecuente.
Tanto los AINES como los inhibidores de la COX-2 inhiben las prostaglandinas vasodilatadores e inducen retención renal de sodio y un aumento promedio de 3-5 mmHg en la PA. Las guías de hipertensión arterial incluyen los AINES como agentes capaces de desarrollar hipertensión arterial o de favorecer su descontrol en pacientes correctamente tratados y controlados.
Por esta razón el paracetamol ha sido el fármaco preferido en pacientes con riesgo cardiovascular (CV) elevado, incluidos los que tienen HTA. Sin embargo, algunos trabajos recientes han sugerido que el paracetamol ejerce una acción inhibitoria indirecta de la COX-2 y puede ejercer una acción sobre la COX-3 expresada en el sistema nervioso central. De este modo podría tener un efecto negativo sobre las prostaglandinas vasodilatadores. Estudios previos con muestras amplias pero basados sólo en encuestas, demostraron que la toma crónica y prolongada de paracetamol aumentaba el riesgo CV (Chan et al Circulation 2006), que se asociaba con una mayor incidencia de HTA (Forman et al. Arch Intern Med 2007). O que producía incrementos de la PA de 3-5 mmHg, similares a los AINES, cuando se tomaba a dosis > 2,5 g/dia (Poulter et al J Hypertens 2006). Un pequeño estudio randomizado y controlado con placebo, de dos semanas de duración y con MAPA de 24 horas, demostró que el paracetamol (1g x 8 h) incrementaba la PAS/PAD, en 3 y 2 mmHg respectivamente.
Estos datos provocaron cierta desazón en la comunidad médica. Aunque se sigue utilizando el paracetamol como analgésico básico, desconocemos su conexión con el riego CV. El trabajo ahora comentado ofrece resultados contrarios a lo publicado en los últimos años. Contiene aspectos positivos: la muestra recogida es muy amplia, el tiempo de observación prolongado y los grupos de comparación están bien ajustados. Sin embargo tiene muchas limitaciones. Es un estudio retrospectivo y no randomizado que obtiene los datos de una base general que podría contener no pocas omisiones. Las dosis de paracetamol utilizadas no están recogidas, ni tampoco la posible adherencia a la terapéutica. Las conclusiones están basadas en medidas aisladas de la PA. La debilidad de este diseño no logra disipar las dudas sobre las potenciales consecuencias desfavorables del paracetamol sobre la PA.
Al menos el presente trabajo sirve para poner el énfasis en la necesidad de un trabajo prospectivo y randomizado que analice dicha relación. Incluso podría ser oportuno incluir un grupo control con AINES para establecer de forma inequívoca si existen diferencias. Entretanto, seguimos comprobando que muchos pacientes hipertensos toman estos fármacos incluso por propia decisión. En el caso del paracetamol, en dosis no mayores de 2-2,5 g/día podría ser preferible a los AINES o inhibidores de la COX-2, pero realmente, todavía no sabemos si tiene un efecto perjudicial sobre el control de la PA.
Cita original:
Dawson J, Fulton R, McInnes GT, Morton R, Morrison D, Padmanabhan S, et al. Acetaminophen use and change in blood pressure in a hypertensive population. J Hypertens 2013; Apr 12. [Epub ahead of print]
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