Morbilidad cardiorenal y presión arterial sistólica

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafale Marín.

Resumen
Antecedentes.- En estudios randomizados se ha demostrado que un descenso de la PA sistólica (PAS) a valores < 160 mmHg se acompaña en todos los casos de una disminución de la morbimortalidad CV. El beneficio para valores inferiores no está plenamente definido, aunque las Guías recomiendan que debe obtenerse una disminución a < 140 mmHg e incluso < 130 mmHg en algunos pacientes con riesgo CV elevado

Métodos.- Este es un subestudio preespecificado del ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension, donde 11.506 pacientes hipertensos de riesgo alto (diabéticos 60 %, cardiopatía isquémica 30-40 %) fueron randomizados a un tratamiento con benazepril  + amlodipino o benazepril + hidroclorotiazida con el objetivo de reducir la PA a <140/90 mmHg ó a < 130/80 mmHg si tenían diabetes o enfermedad renal (NEJM 2008; 359: 2417-28).

El trabajo actual explora, de forma global, la relación entre la PAS conseguida y la patologia CV y renal al final del seguimiento. Dicha PAS fue dividida en cuatro estratos > 140 mmHg, 130 a <140 mmHg, 120 a < 130 mmHg y < 120 mmHg. El objetivo primario era una variable compuesta por mortalidad CV e ictus o infarto de miocardio no mortales. El objetivo secundario un aumento de la creatinina sérica > del 50 %.

Resultados.- Edad media 68 años, varones 60 % y media de PA basal 146/80 mmHg. Tiempo de seguimiento 36 meses. El 78 % de los pacientes consiguieron los objetivos de control de la PA siendo la PA media final 132/73 mmHg.

El objetivo primario se comprobó en el 5 % de pacientes con PAS < 140 mmHg vs el 7,6 % con PA sistólica = 140 mmHg (HR 0,62. IC 95 % 0,50 - 0,77; p = 0,0001).

La proporción de eventos CV en el grupo de pacientes con PAS final < 130 mmHg fue similar al del grupo con PA > 140 mmHg.

Comparando el estrato de PAS < 130 mmHg con el de PAS < 120 mmHg se observó una tendencia a una menor incidencia de ictus en este último (HR 0,60. IC 95 % 035 – 1,01; p = 0,05). Sin embargo, la proporción de infartos de miocardio fue más alta (HR 1,52. IC 95 % 1,00-2,29; p= 0,04) así como la de eventos coronarios totales (infarto de miocardio, hospitalización por angina y muerte repentina) (HR 1,63. IC 1,18-2,24; p= 0,002).

La proporción de casos con un incremento de la creatinina sérica > 50 % fue significativamente inferior en los que consiguieron una PAS > 140 mmHg que en cualquiera de los otros estratos, tanto por encima como por debajo de este nivel.

Conclusiones.- Los autores concluyen que en pacientes hipertensos con riesgo CV alto, la patologia CV relacionada con la PAS obtenida tras el tratamiento es menor con niveles de PAS < de 140 ó < de 130 mmHg que con valores > 140 mmHg. Una reducción a valores < 120 mmHg es beneficiosa para prevenir el ictus pero se acompaña de un aumento de eventos coronarios. La protección renal más eficaz se con sigue con valores de PAS 130 – 139 mmHg.

Comentario
Los datos epidemiológicos a nivel poblacional revelan que la incidencia de eventos CV y de ictus aumenta de modo continuo a partir de una PAS > 115 mmHg. Por esta razón, durante muchos años la comunidad científica apoyó la idea de que, en pacientes hipertensos, cuanto mayor fuera el descenso de la PAS mayor sería la prevención de la enfermedad vascular asociada. Sin embargo, este concepto no estaba apoyado en estudios randomizados y de diseño específico.

En los últimos cinco años diversos estudios (ONTARGET, ACCORD; INVEST, AASK, SMART, KEEP) pusieron en tela de juicio dicho concepto. La Actualización de la última Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (Mancia et al, J Hypertens 2009) tuvo en este tema una de sus principales contribuciones. En su parte final aludía a la necesidad  de estudios  clarificadores sobre el valor de PA más seguro en pacientes con alto riesgo CV. Y mostraba las dudas sobre la oportunidad de reducir la PA a valores < 130/80 mmHg en diabéticos.

Posteriormente, de los estudios citados sólo uno de ellos, el ACCORD-BP (NEJM 2010) analizó de forma prospectiva si un objetivo de control de la PAS < 120 mmHg era mejor que el objetivo < 140 mmHg. Los resultados mostraron que no había diferencias en la prevención de la morbimortalidad CV. Sólo el ictus se benefició del control estricto. Un subanálisis no preespecificado del estudio INVEST llegó a similares conclusiones en pacientes con enfermedad coronaria y diabetes (Coope-DeHoff et al. JAMA 2010). El subanálisis con los 9.603 pacientes diabéticos del ONTARGET tampoco verificó un descenso de los eventos CV con PAS < 130 mmHg (Redón et al. JACC 2012).

Los datos del estudio ahora comentado son útiles para confirmar lo ya conocido y comentado. Tiene un mérito, que el análisis de eventos por PAS final estaba preespecificado. Y alguna limitación: que los tramos de PAS de 10 en 10 mmHg se establecieron post hoc. También, que los objetivos primario y secundario fueron ligeramente distintos a los originales del ACCOMPLISH. Añade una información que apenas ha sido considerada en los últimos años, la relación entre PAS y progresión de la enfermedad renal. Los valores entre 130-139 mmHg parecen ofrecer un protección óptima y están en consonancia con los resultados del estudio KEEP con 16.129 pacientes (Peralta et al Arch Intern Med 2012).

Pese a que los estudios prospectivos son escasos, parece claro que no deben esperarse beneficios de una reducción de la PAS a valores <130 mmHg. La utilidad de un descenso en ictus a cifras < 120 mmHg puede verse contrarrestada por el mayor riesgo de eventos cardiorenales.

En aras de la simplificación, en hipertensos con riesgo CV elevado (incluidos pacientes diabéticos o con enfermedad renal) la PAS debe ser reducida a valores < 140 mmHg, igual que en la población general. ¿Debe añadirse que el control no debe ser inferior a 130 mmHg? En los próximos días se publicará la Guía 2013 de la Sociedad Europea de Hipertensión. Seguramente, este debate será abordado y probablemente clarificado

Cita original:
Weber MA, Bakris GL, Hester A, Weir MR, Hua TA, Zappe D et al. Systolic blood pressure and cardiovascular outcomes during treatment of hypertension.Am J Med. 2013; 126(6): 501-8l