Hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica. Diferencias entre la Presión arterial casual y la MAPA en 24 horas. Proyecto CARDIORISC

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín respecto a la Hipertensión en la enfermedad renal crónica.

Resumen

Antecedentes.- Algunos estudios recientes sugieren que también en la HTA asociada a la enfermedad renal crónica (ERC) existen discrepancias importantes entre los valores obtenidos mediante la PA casual y la MAPA de 24 horas. En el presente trabajo se analizan la prevalencia y significado de las citadas diferencias en una amplia cohorte de pacientes con ERC

Métodos.- Se trata de un estudio de corte transversal extraído del Registro Español CARDIORISC que, en su vertiente MAPAPRES, recoge de modo protocolizado MAPAS de 24 horas realizados en nuestro país desde el año 2004. Incluye a 5.693 sujetos hipertensos con ERC estadios 1 – 5. Hasta 31/12/2011 había un total de 99,884 pacientes en la base de datos. El análisis presente recoge los 14.382 que reunían datos suficientes para evaluar la enfermedad renal.

La HTA fue definida por una PA casual = 140/90 mmHg ó = 130/80 mmHg por la MAPA (valor medio de 24 horas). Se consideró que existía HTA de bata blanca si la PA casual era = 140/90 mmHg con un valor de 24 horas por la MAPA < 130/80 mmHg. La HTA enmascarada se adscribió a los pacientes que tenían PA casual < 140/90 mmHg, con MAPA de 24 h = 130/80 mmHg.

Entre 2004-2008 los datos sobre función renal y analítica de orina fueron ofrecidos sólo de modo cualitativo. A partir del 2009 ya se obtuvieron, en cada caso, los valores concretos de creatinina y albuminuria.

Resultados.- La edad media del total de la muestra (14.382 casos) fue de 61 años siendo el 53 % varones. Tenían diabetes el 26 %, obesidad el 39 %, dislipidemia el 48 % y enfermedad CV previa el 13 %. En total 5.693 (39,5 %) tenían ERC estadios 1 – 5. El resto, 8.689 no tenían enfermedad renal y sirvieron de controles.  De los pacientes con ERC el 67 % tenían estadio 3. Un 24 % estadios 1-2. Un 7 % estadio 4 y solo el 2% estadio 5.

La proporción de casos controlados con MAPA de 24 h (PA < 130/80 mmHg) fue dos veces mayor que los controlados con PA casual (PA < 140/90 mmHg): 43,5 % versus 21,7 % (p <0,001). Las cifras medidas con la PA casual fueron como media 21/11 mmHg más altas que las de la MAPA 24 h.

El porcentaje de pacientes con HTA de bata blanca fue del 29 % y con HTA enmascarada del 7 %. Los factores asociados con la HTA de bata blanca fueron edad, sexo femenino, obesidad y presencia de daño orgánico. Con HTA enmascarada edad y obesidad.

El control de la PA nocturna fue peor en los estadios más avanzados de la ERC. En todos los estadios el grado de control de la PA sistólica fue inferior a la PA diastólica.

Conclusiones.- La proporción de pacientes hipertensos con ERC controlados con MAPA de 24 horas es muy superior a la de los controlados con PA casual. Con la PA casual uno de cada tres hipertensos tiene una definición errónea.  Estos dos hechos constituyen una llamada de atención para que la MAPA de 24 horas tenga una frecuente utilización en el diagnóstico y seguimientos de los pacientes con ERC.

Comentario

Es bien conocido que en la población general los valores de la PA casual son más altas que las obtenidas mediante la MAPA de 24 horas ¿Es también esto cierto en la población con ERC? La respuesta es positiva y el marco para analizarlo se ha hecho en el seno del proyecto CARDIORISC. Su base de datos alcanza en estos momentos (03/11/2013) un total de 178.980 individuos recogidos por mas de 1.700 investigadores. Como ha reconocido el reciente Documento de Consenso sobre MAPA de la ESH (O`Brien et al J Hypertens 2013) el “Spanish registry” es la base de datos con MAPA de 24 h. con mayor número de casos en el mundo. En los últimos seis años se han publicado más de una decena de artículos científicos en revistas con un elevado índice impacto. La presente revista (Am J Kidney Dis; factor de impacto en 2013= 5,29) es el órgano de difusión de la National Kidney Foundation, la más reconocida en USA en relación con la ERC.

Uno de los puntos destacables del trabajo es haber aceptado que el grado de control de la HTA en pacientes con ERC debe ser < 140/90 mmHg para PA casual y < 130/80 mmHg para MAPA de 24 horas. Para PA casual varios trabajos en los últimos cinco años han demostrado que el grado de control < 130/80 mmHg que hasta ahora se admitía en la mayoría de las Guía no tenia el soporte de evidencias científicas. La Guía ESH/ESC 2013 ha aprobado un valor < 140/90 mmHg. El valor < 130/80 mmHg por MAPA 24 h es el más aceptado como equivalente.

Los datos ahora descritos constituyen el mejor punto de referencia sobre el grado de control de la HTA en pacientes con ERC. Con MAPA de 24 horas los estudios previos son escasos y  con pequeño número de pacientes (Agarwal et al Kidney Int 2006). Los trabajos analizando la concordancia y discordancia entre MAPA 24 h y PA casual son todavía menos frecuentes. La prevalencia de HTA de bata blanca oscila en torno al 30 % (Minutolo et al. NDT 2007).

Sin embargo, con PA casual si existen estudios amplios. El programa KEEP en USA analizó 10.800 hipertensos con ERC y verificó un grado de control para PA casual < 140/90 mmHg del 31 %. Otros estudios refieren valores muy variables (6 – 67%). En España en un estudio realizado en unidades hospitalarias (n  = 2.501 casos) se comprobó un grado de control para PA < 140/90 mmHg del 45 % (Marín et al. J Hypertens 2006).

Las limitaciones del trabajo vienen representadas sobre todo por tratarse de un estudio transversal. No es posible establecer relaciones ciertas con los factores examinados, que sólo son evidentes en los diseños longitudinales. También, que el elevado número de observadores y la ausencia de analíticas centralizadas son condiciones menos favorables para una obtención de datos rigurosa. Los resultados descritos son aplicables sobre todo pacientes con ERC estadio 3 son seguimiento en la medicina de atención primaria.

En conclusión, en hipertensos con ERC debe realizarse en la mayor parte de los casos un MAPA de 24 h. Los mejores datos de control obtenidos con este tipo de medida, así como la elevada proporción de pacientes que se diagnostican de HTA de bata blanca, así lo aconsejan.

Cita original:
Gorostidi M, Sarafidis PA, de la Sierra A, Segura J, de la Cruz JJ, Banegas JR, Ruilope LM; Spanish ABPM Registry Investigators. Differences between office and 24-hour blood pressure control in hypertensive patients with CKD: A 5,693-patient cross-sectional analysis from Spain. Am J Kidney Dis2013; 62: 285-294