Valor pronóstico de la evolución de la microalbuminuria durante el tratamiento antihipertensivo

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Pedro Armario.

Resumen

Es un motivo de debate si los cambios en la excreción urinaria de albúmina tienen valor pronóstico. El objetivo fue evaluar el valor pronóstico sobre el riesgo cardiovascular de los cambios en la excreción urinaria de albúmina a lo largo del tiempo, durante el tratamiento antihipertensivo. Estudio de seguimiento de 2.835 sujetos hipertensos, en ausencia de enfermedad cardiovascular previa (edad media de 55 años, 47% varones, PA 138/80 mm Hg, 19,1% diabéticos, y estimación del riesgo coronario calibrado de 5 o > 10,6%. Se implementó el tratamiento antihipertensivo usual para mantener la PA < 140/90 mm Hg. La excreción urinaria de albúmina se valoró anualmente, y los valores fueron expresados como el cociente de creatinina urinaria. Durante el seguimiento se registró la incidencia de eventos cardiovasculares, fatal y no fatal. Durante una media de seguimiento de 4,7 años (17.028 pacientes-año), se registraron 294 eventos fatales y primeros eventos no fatales (1,73 eventos por 100 pacientes/año). De forma independiente de la presión arterial, del filtrado glomerular estimado, del nivel de riesgo cardiovascular, y del tratamiento antihipertensivo, la microalbuminuria basal y en cualquier momento del seguimiento aumento el riesgo de eventos, razón de riesgo (HR) de 1,15 (IC 95% 1,08-1,79) y HR 1,49 (IC 95% 1,14-1,94), respectivamente. Del mismo modo, el desarrollo de microalbuminuria (HR 1,60; IC 95% 1,04-2,46) o la persistencia desde el principio (1,53; IC 95% 1,13-2,06) aumentó significativamente el riesgo de eventos respecto a los que permanecieron normoalbuminúricos (HR 1) o a los que regresaron a la normoalbuminuria (HR HR 1,37; IC 95% 0,9-2,06) con un 18%, 18%, 8% y 11% de eventos, respectivamente; p< 0,001). Este estudio apoya el valor de la excreción urinaria de albúmina como factor pronóstico de riesgo cardiovascular, pero también abre el camino a considerarlo como un objetivo intermedia en la hipertensión arterial.

Comentario

La microalbuminuria: excreción urinaria de albuminuria (EUA) ente 30-300 mg/g, fue evaluada hace ya muchos años como factor pronóstico y de evolución de la nefropatía diabética. Con posterioridad numerosos estudios han evaluado su papel en la nefropatía no diabética, y en la hipertensión arterial. La evidencia actual es clara que la microalbuminuria es un marcador de lesión orgánica subclínica, tanto en sujetos diabéticos como en no diabéticos. Diversos estudios prospectivos, algunos muy recientes han confirmado que la microalbuminuria es un factor de riesgo independiente de enfermedad renal y de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Por un lado, es conocido que la hipertensión arterial (HTA) produce daño en las células endoteliales, y que la microalbuminuria puede ser un marcador de dicho daño endotelial. Por otro lado se ha observado que un ligero incremento en la albuminuria, dentro del rango considerado normal, (valores entre 5-30 mg/g) puede ser un predictor independiente de HTA futura, planteando el dilema del huevo o la gallina1. En sujetos con HTA resistente, nuestro grupo ha observado que la prevalencia de microalbuminuria es más elevada en lo sujetos con HTA resistente confirmada por MAPA respecto a los sujetos con HTA seudoresistente, y que la excreción urinaria se asocia con los niveles de presión arterial (PA) obtenidos mediante la MAPA, especialmente con la elevación de la PA nocturna.

Menos claro es el valor pronóstico de la reducción de la EUA mediante el tratamiento antihipertensivo. Algunos estudios y análisis post hoc de importantes ensayos clínicos (LIFE, ADVANCE, ONTARGET o TRASCEND) han presentado resultados positivos, respecto a la reducción de la EUA y la reducción del riesgo, pero otros estudios (ACCOMPLISH) no han confirmado dichos resultados. El estudio ROADMAP tampoco reportó asociación entre los cambios de la microalbuminuria y la aparición de eventos cardiovasculares durante el periodo de tratamiento a doble ciego, aunque sí durante el periodo posterior de seguimiento.

El estudio aquí comentado, llevado a cabo por uno de los grupos pioneros de nuestro país en este tema, y realizado en hipertensos de riesgo bajo o moderado, confirma el valor pronóstico de la microalbuminuria en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares y el peor pronóstico de los sujetos con microalbuminuria persistente o con progresión durante el tratamiento antihipertensivo, y eso a pesar de que la mayoría de los pacientes estaban tratados con inhibidores de la ECA o ARA2. Los resultados de este estudio refuerzan que la reducción de la excreción urinaria de albúmina pueda ser considerada un objetivo intermedio del tratamiento antihipertensivo, más allá de la reducción de la PA, habiéndose asociado su reducción a la mejoría de otros marcadores de órgano diana como la hipertrofia ventricular izquierda, como se ha mostrado en otros estudios.

Hirayama A, Kona T, Hozawa A, Kawasaki R, Watanabe T, Shibata Y et al. Hypertens Res (epub ahead of print 10 July 2014,)

Cita original:
Pascual JM, Rodilla E, Costa JA, García-Escrich M, González C, Redón J. Prognostic value of microalbuminuria during antihypertensive treatment in essential hypertension. Hypertension 2014