Auto-medida de la presión arterial y auto-ajuste de la dosis de antihipertensivos: todo queda en casa

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Mariano de la Figuera

Resumen
El presente estudio tiene como objetivo determinar si en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, diabetes (DM) o Enfermedad Renal Crónica (ERC), la auto-monitorización de la presión arterial (PA) y del tratamiento antihipertensivo, con ajuste de la dosis de acuerdo a un algoritmo, es más eficaz que el tratamiento habitual en el control de las cifras de PA Sistólica (PAS).

Para ello los autores diseñaron un ensayo clínico, randomizado y no ciego, con la inclusión de 552 pacientes mayores de 35 años, con antecedentes de ictus, enfermedad coronaria, DM o ERC cuyas cifras basales de PA eran > 130/80 mmHg. La selección de los pacientes y todo el desarrollo del estudio se llevó a cabo en 59 Unidades de Atención Primaria del Reino Unido. Se excluyeron los pacientes con enfermedades terminales, deterioro cognitivo o atendidos solamente en domicilio. De un total de 7.411 posibles candidatos, solamente se pudieron reclutar y randomizar 552 pacientes. Aquellos que no quisieron participar lo hicieron por diversas razones: simplemente declinaron la invitación, no querían modificar el tratamiento o rechazaron la automedida de PA.

En el grupo de intervención (GI) los pacientes realizaron 2-3 sesiones de entrenamiento de 1h de duración. La automedida de PA se llevó a cabo con un dispositivo Micro-life Watch BP Home (2 medidas matinales diarias durante la primera semana de cada mes, durante 12 meses). Cuando >4 lecturas semanales en 2 meses consecutivos estaban elevadas, de acuerdo con un algoritmo de 3 pasos, el paciente enviaba la información a su médico quien modificaba el tratamiento, según su criterio. Los objetivos de control de la PA eran < 130/80 mmHg en consulta y <120/75 mmHg en domicilio. El grupo control (GC) recibió el tratamiento habitual, con medidas de PA en consulta y ajustes de dosis por parte del médico en caso necesario.

La variable principal fue la diferencia de PAS clínica, tras 12 meses de seguimiento, entre el GI y GC. Las medidas de PA clínica se llevaron a cabo con un dispositivo Bp-TRU (6 medidas) en ausencia de personal sanitario, con el paciente solo en la consulta, con objeto de evitar o reducir el efecto de bata blanca.

En el 81% de los pacientes (n=450) se pudo obtener suficiente información. En el GI la PA media basal era de 143,1/80,5 mmHg y tras 12 meses se redujo hasta 128,2/73,8 mmHg. En el GC las cifras de PA basales eran de 143,6/79,5 mmHg y se redujeron hasta 137,8/76,3 mmHg. Las diferencias de la PA alcanzada entre GI y GC fueron de 9,2/3,4 mmHg. Se llevó a cabo un análisis denominado de “imputación múltiple” considerando los casos en los que no se disponía de toda la información y los resultados fueron similares, con una diferencia de PA alcanzada entre GI y GC fueron de 8,8/3,1 mmHg. El GI finalizó con una media de 3,3 fármacos antihipertensivos vs 2,6 fármacos en el GC. Los fármacos añadidos con mayor frecuencia fueron calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos.

Los resultados fueron, así mismo, comparables entre los diferentes subgrupos y no se observó un mayor número de efectos adversos en el GI.

Los autores del estudio concluyen que en pacientes de alto riesgo CV, la automedida de la PA y el ajuste de las dosis de los antihipertensivos, en comparación con el manejo habitual, consigue unas cifras más bajas de PAS tras 12 meses de seguimiento.

Comentario
Es un hecho conocido, aunque poco implementado en la práctica, que en pacientes hipertensos, en general, la automedida de la PA junto al ajuste de la dosis de los fármacos antihipertensivos es una estrategia eficaz para reducir la PA y alcanzar los objetivos de control. Los autores del presente estudio así lo pudieron constatar en una publicación previa, del estudio TASMIN-SR, hace más de 4 años, en la revista Lancet. Sin embargo, hasta el presente estudio, no disponíamos de información en el grupo más vulnerable, como es el de los pacientes de alto riesgo CV.

Los resultados del presente estudio, tras un seguimiento de 12 meses, son muy evidentes: las diferencias de PA clínica entre el GI y el GC son de unos 9/3 mmHg, a favor de la PAS componente de la PA que, como es sabido, es de enorme valor pronóstico. Este efecto podría suponer una reducción del 30% en el riesgo de ictus de estos pacientes.

Sin duda, un aspecto fundamental sería conocer si este tipo de estrategia puede mantenerse a largo plazo y con los mismos resultados, y si la mejora en el control de la PA se acompaña de una reducción de las complicaciones CV y de la mortalidad, en cuyo caso sería de gran trascendencia práctica.

Como señalan los autores, las limitaciones son varias: solo un 8% de posibles candidatos pudieron/quisieron participar. El grupo final eran mayoritariamente de raza blanca y profesionales cualificados. Aunque no puede excluirse una cierta “contaminación” del GC, los resultados van en la dirección contraria, ya que el GI alcanzó un mayor control tensional. Tampoco se analizó el cumplimiento terapéutico. Sin embargo, la limitación más importante del estudio es que los pacientes en el GC recibieron el tratamiento habitual, pero sin especificar objetivos de control, a diferencias del GI en el que el algoritmo que seguían lo médicos establecía unos objetivos de control ciertamente estrictos, pero de acuerdo con las Guías Británica de la época en la que fue diseñado el ensayo clínico.

La responsabilidad de la atención a las patologías crónicas, como es la HTA o las enfermedades CV, recae tanto en el profesional sanitario como en el paciente. Estudios como el aquí resumido y comentado nos indican el papel cada vez más importante que tendrán los pacientes. En este sentido, muchas intervenciones van en la línea de aumentar la participación activa y el “empoderamiento” (empowerment en inglés) de los pacientes que, por una parte, han de estar bien informados, pero también ser libres de tomar las decisiones que estimen más oportunas para el cuidado y preservación de su salud.

Cita original:
McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield SM, et al. Effect of Self-monitoring and Medication Self-titration on Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients at High Risk of Cardiovascular Disease.The TASMIN-SR Randomized Clinical Trial. JAMA 2014;312:799-808