Efectos de la reducción de la presión arterial en la hipertensión arterial ligera. Revisión sistemática y meta análisis

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Pedro Armario 17/01/2015

Resumen

Antecedente: Los efectos de la reducción de la presión arterial en los sujetos con hipertensión arterial grado 1 no son claros.

Propuesta: Investigar si la reducción farmacológica de la presión arterial previene los eventos cardiovasculares en personas con hipertensión arterial grado 1.

Procedencia de los datos: Ensayos clínicos incluidos en el BPLTCC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration) y los ensayos identificados a partir de revisiones previas y bases de búsqueda electrónicas.

Selección de estudios: Pacientes sin enfermedad cardiovascular con presión arterial en el grado 1 (140 a 150/90 99 MM Hg) que fueron asignados aleatoriamente a tratamiento activo (fármacos antihipertensivos o intensificación del tratamiento) o control (placebo o tratamiento menos intenso).

Extracción de los datos: Se extrajeron los datos de pacientes individuales de los ensayos clínicos del BPLTCC y datos agregados de los otros ensayos clínicos.

Síntesis de los datos: Los datos individuales de los pacientes afectaban 10 ensayos clínicos en los que la mayoría de los pacientes presentaban diabetes y los datos agregados de 3 comparaciones de los ensayos clínicos con pacientes sin diabetes. La media de reducción de la presión arterial fue de 3,6/2,4 mm Hg. Después de 5 años, la odds ratio fue de 0,86 (IC 95% 0,74 a 1,01) para los episodios cardiovasculares totales; 0,72 (IC 95% 0,55 a 0,94) para el ictus, 0,91 (IC 95% 0,74 a 1,12) para los coronarios; 0,80 (IC 95% 0,57 a 0,98) para la mortalidad cardiovascular y 0,78 (IC 95% 0,67 a 0,92) para la mortalidad total. Los resultados fueron similares en análisis secundarios. La retirada del tratamiento debido a efectos adversos fue más común en los grupos con tratamiento activo.

Limitación: La reducción de la presión arterial y el número de eventos fueron pequeños.

Conclusión: Es probable que el tratamiento antihipertensivo prevenga el ictus y la mortalidad en pacientes con hipertensión arterial no complicad grado 1.

Fuentes de financiación:
Swedish Heart-Lung Foundation, Swedish Research Council, Australian Research Council, and National Health and Medical Research Council of Australia.

Comentario

Es bien conocido que la hipertensión arterial ligera o grado 1 conlleva un aumento del riesgo cardiovascular en relación a los sujetos con presión arterial (PA) normal o PA óptima. El debate sobre si estos sujetos deben ser o no tratados con fármacos antihipertensivos no es nuevo, pues ya fue motivo de una revisión y artículo de opinión de este autor en 1990. Desafortunadamente, los ensayos clínicos con asignación aleatoria en los que se basa la evidencia actual es prácticamente la misma en la que se basaba la revisión anteriormente mencionada: Estudio USPHS, estudio de Oslo, estudio HDFP, estudio Australiano, estudio del Medical Reseach Council, todos ellos publicados hace 25-30 años. Por otra parte dichos estudios incluían sujetos con HTA ligera de riesgo elevado, que sin duda deben ser tratados farmacológicamente, y sujetos con cifras de PA que actualmente consideramos HTA moderada o grado 2 , pues la clasificación como HTA ligera se basa en cifras de PA diastólica entre 90-104 mm Hg. Probamente sería necesarios ensayos clínicos con asignación aleatoria y seguimientos muy largos, de difícil realización, que hacen poco probable que dispongamos de una información que responda de forma clara es esta pregunta.

Un concepto importante en el que si se ha avanzado es la necesidad de confirmar el diagnóstico de HTA en todos los sujetos en este grupo mediante medidas repetidas de la PA y mediante medidas ambulatorias de la PA, preferente mediante MAPA-24h , dado la elevada prevalencia de HTA de bata blanca en este grupo. En segundo lugar es fundamental la estimación del riego vascular global, que nos hará decantar a favor de un tratamiento farmacológico precoz de la HTA o bien a poder esperar unos meses y evaluar la respuesta de la elevación tensional a los cambios de estilo de vida.

Los autores de esta revisión sistemática, en nombre del » Blood Pressure Lowering Treatment Trialists#» Collaboration (BPLTCC)», han seleccionado los ensayos clínicos incluidos en el BPLTTC y los identificados en otra revisiones previas o bases electrónicas, con la finalidad de investigar si el tratamiento farmacológico de los sujetos con HTA ligera (PA 140 a159/90 a 99 mm Hg) reduce los episodios cardiovascular y la mortalidad. La media de reducción de PA observada en estos estudios, a lo largo de unos 5 años de seguimiento fue de 3,6/2,4 mm Hg en la PA sistólica y diastólica respectivamente. La odds ratio observada fue de 0,86 (IC 95% 0,74-1,01) para los episodios cardiovasculares, 0,72 (0,55-0,94) para el ictus, 0,91 (0,74-1,12) para las complicaciones coronarias, 0,80 (0,57-1,12) para la insuficiencia cardiaca y 0,78 (0,67-0,92) para la mortalidad total. Como se puede observar los intervalos de confianza son amplios, y solo significativos para el ictus y la mortalidad, aunque estos dos aspectos son muy importantes. No obstante, las muestra incluida en estos estudios presentaba un elevado porcentaje de sujetos con diabetes, que como todos sabemos son de riesgo cardiovascular elevado, y aunque la reducción del riesgo relativo es similar en diabéticos y no diabéticos, el riesgo absoluto y por tanto el número necesario a tratar será obviamente diferente.

En resumen las recomendaciones para abordar el tratamiento y seguimiento de los sujetos con HTA grado 1 serían las siguientes:

• Confirmar el diagnóstico de la HTA mediante medidas ambulatorias de la PA.
• El tratamiento de esto sujetos basado únicamente en los niveles de PA es probable que tenga poco impacto individual, y debería basarse en el riesgo cardiovascular global.
• Se ha de hacer un especial énfasis en las modificaciones del estilo de vida
• Si transcurridos unos meses persiste o evoluciona la elevación de la PA se ha de considerar el tratamiento farmacológico.

Cita original

Sundström J, Arima H, Jackson R, Turnbull F, Rahimi K, Chalmers J et al, on behalf of the Blood Pressute Lowering Treatment Trialist’s Collaboration. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014 epub ahead. Doi:10.7326/M14-0773