Revisión sistemática y meta-análisis sobre la reducción de la presión arterial en la Diabetes tipo 2

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Mariano de la Figuera

Resumen

El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la reducción de la Presión Arterial (PA) y la enfermedad vascular en la Diabetes tipo 2 (DM2).

Para ello, investigadores de la Universidad de Oxford (UK) y Sydney (Australia) llevaron a cabo una revisión sistemática y meta-análisis de los grandes ensayos clínicos randomizados sobre el tratamiento antihipertensivo realizados en pacientes con DM2 y publicados desde Enero de 1966 hasta Octubre de 2014. Dos revisores extrajeron de manera independiente los datos sobre las características de los pacientes y los eventos vasculares. Se estratificaron las cifras basales y finales de PA. La variable principal fue la mortalidad total, los eventos cardiovasculares, coronarios, ictus, insuficiencia cardiaca, retinopatía, albuminuria incidente o empeoramiento de la misma e insuficiencia renal.

Se incluyeron un total de 40 ensayos que se consideraron con un bajo riesgo de sesgos (n=100.354 participantes). Los ensayos fueron clasificados en los siguientes grupos: Fármaco activo vs Placebo; Fármaco antihipertensivo vs otro Fármaco antihipertensivo; Tratamiento más intensivo vs menos intensivo y Diseños Factoriales. Entre los ensayos, también se incluyeron aquellos con subgrupos de pacientes con DM2.

Entre los resultados principales, hay que destacar que cada descenso de 10 mmHg de la PA Sistólica (PAS) se asoció con una reducción significativa de la mortalidad total (riesgo relativo/RR: 0,87; IC 95% 0,78-0,96); una reducción absoluta del riesgo/RAR de eventos por cada 1.000 pacientes-año del 3,16 (0,90-5,22), un RR de eventos cardiovasculares de 0,89 (0,83-0,95) con una RAR del 3,90 (1,57-6,06),enfermedad coronaria (RR: 0,88 [0,80-0,98]; RAR: 1,81 [0,35-3,11]), ictus (RR: 0,73 [0,64-0,83]; RAR: 4,06 [2,53-5,40]), albuminuria (RR: 0,83 [0,79-0,87]; RAR: 9,33 [7,13-11,37]) y retinopatía (RR: 0,87 [0,76-0,99]; RAR: 2,23 [0,15-4,04]).

Cuando los ensayos fueron estratificados por las cifras medias de PAS basal mayores o menores de 140 mmHg, los RR para eventos diferentes del ictus, retinopatía e insuficiencia renal fueron más bajos en los estudios con cifras basales de PA más altas (P para la interacción <0,1). Las asociaciones entre los tratamientos para reducir la PA y los eventos no fueron diferentes en función de la clase de fármaco, excepto en el ictus (a favor de los Calcioantagonistas), la insuficiencia cardiaca (a favor de los diuréticos, por el peso de los resultados del estudio ALLHAT) e incluso de la mortalidad (a favor de los ARAII, por los resultados del estudio LIFE).

Los autores concluyen que en pacientes con DM2, la reducción de la PA se asocia con una menor morbimortalidad y con un RR más bajo en sujetos con una PAS basal >140 mmHg, lo que apoya el uso de antihipertensivos en estos pacientes.

Comentario

En la introducción de este estudio se destaca el hecho de la creciente prevalencia mundial de DM2, así como la estrecha relación de la presión arterial con las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes. Por otra parte, la reducción de la PA en los sujetos con DM2 sigue siendo motivo de controversia, en particular sobre qué pacientes no hipertensos deber ser tratados con fármacos antihipertensivos y sobre los objetivos de PA que deben ser alcanzados. En este sentido, las Guías de Práctica Clínica no siempre coinciden en los aspectos citados, incluso cuando se trata de los pacientes en los que coexiste la DM2 y la HTA. Ensayos clínicos como el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) y el ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial), entre otros, no han despejado todas las dudas al respecto.

El presente estudio es el último y más completo de los realizados hasta la actualidad que han tratado de responder a las cuestiones citadas anteriormente. Con la inclusión de 40 ensayos clínicos y más de 100.000 pacientes diabéticos con HTA o sin ella, el meta-análisis, además de los resultados mencionados en el resumen, que confirman meta-análisis y revisiones sistemáticas previas, ha demostrado una menor incidencia de ictus, albuminuria y retinopatía cuando las cifras de PAS basales y las alcanzadas eran menores de 130 mmHg. Por tanto, y de acuerdo con los autores del estudio, debería volverse a replantear el inicio del tratamiento y el objetivo terapéutico con una PAS<130 mmHg en algunos pacientes, especialmente en los diabéticos más jóvenes, aunque para ello fuese necesario diseñar y desarrollar nuevos ensayos clínicos.

Es cierto que en muchos de los ensayos incluidos no se plantearon estos objetivos de control tensional tan estrictos, lo que es una de sus limitaciones, como también es el hecho de no mencionar en ninguno de los apartados el tema de la PA Diastólica, sobre la que las Guías tampoco han adoptado un acuerdo unánime. Quizás es el último meta-análisis, pero no el definitivo.

Cita original:

Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;313:603-615