Control de la hipertensión arterial en ancianos institucionalizados

Nos ha parecido interesante esta artículo comentado por el Dr. Rafael Marín.

Resumen:

Antecedentes.- En ancianos hipertensos bien conservados está reconocido el efecto beneficioso de reducir los niveles altos de PA. Sin embargo, en ancianos frágiles dicha reducción puede mostrar un efecto nulo o incluso inverso sobre la morbimortalidad CV.

Métodos.- Se trata de un estudio longitudinal realizado en 1.127 ancianos institucionalizados > 80 años. Edad media 87,6 años. Mujeres 78 %. Los casos (n = 227. Total 20 %.) tenían una PA sistólica (PAS) < 130 mmHg y recibían una combinación de fármacos antihipertensivos. Los controles (N = 900) fueron los individuos con PAS ≥ 130 mmHg o que no recibían una combinación de agentes antihipertensivos. La determinación de la PA se realizó durante tres días consecutivos obteniéndose una media de 18 mediciones. El objetivo principal fue la mortalidad total tras dos años de seguimiento.

Resultados.- La edad, sexo, IMC (media 25,8 kg/m2) y la puntuación del Mini-Mental test de casos y controles fue similar. Eran hipertensos el 78 % de los casos vs el 70 % de los controles (p < 0,05).

La media de PA de los casos fue de 119 (8) / 65 (7) vs 142 (16) / 75 (9) mmHg. (p < 0,05 para ambas). En los casos la proporción de enfermedad CV asociada era del 72 % vs el 47 % en controles (p< 0,001). Fue significativa (p<0,001) la mayor prevalencia de de  insuficiencia cardíaca y de enfermedad coronaria. También fue mayor el índice de comorbilidad de Charlson (p < 0,01). Los casos recibieron con mayor frecuencia diuréticos de asa y antialdosterónicos.

La mortalidad total en los ancianos con PA < 130/80 mmHg y tratados con dos o más fármacos antihipertensivos fue más alta que en los controles (HR ajustada 1,78. IC 95 % 1,34 – 2,37; p <0,001). Este hallazgo fue confirmado cuando se hizo el ajuste por comorbilidad CV (HR 1,73. IC 95 % 1,29-2,32; p < 0,001) y también cuando se excluyeron los pacientes no hipertensos que recibían agentes con efecto antihipertensivo (HR 1,76. IC 95 % 1,28- 2,41; p < 0,001). Asimismo, pudo demostrarse cuando se compararon casos y controles en subgrupos similares para 10 factores de riesgo asociados (HR 2,05. IC 95 %1,37 – 3,06; p < 0,001). Tanto la mortalidad CV como la de causa no CV fue mayor en los casos que en los controles (p <0,05 y p< 0,001 respectivamente).

Conclusiones.- Los autores proponen una cierta cautela en la prescripción de combinaciones de fármacos antihipertensivos en ancianos frágiles con PAS < 130 mmHg. El cociente riesgo/beneficio podría ser desfavorable en esta creciente población. 

Comentario:

En ancianos hipertensos frágiles > 80 años no existen recomendaciones claras sobre el objetivo de control de la PA. La reciente Guía Europea ESH/ESC propone una disminución de la PAS a 140-150 mmHg en pacientes > 80 años con PAS ≥ 160 mmHg. En el estudio SHEP la mayor prevención del riesgo de ictus se obtuvo con PAS < de 150 mmHg, pero no con PAS < 140 mmHg. En la práctica clínica no existen propuestas sobre la actitud en pacientes que han alcanzado una  PAS < 130 mmHg. A la luz de los hallazgos del presente estudio parece razonable que debería reducirse el número de fármacos antihipertensivos.

La mayor mortalidad de los casos con PA < 130/80 mmHg que recibían combinaciones de fármacos antihipertensivos podría tener relación con la hipoperfusión de órganos diana como el cerebro, corazón y riñón. Una media de PA de 119/65 mmHg puede ser realmente baja en ancianos > 80 años, frágiles, con mecanismos de autorregulación alterados, elevada prevalencia de patología CV y por tanto un mayor grado de aterosclerosis. La hipotensión ortostática también podría justificar los resultados. Sin embargo, la proporción de pacientes con esta patología fue similar en casos y controles.

Algunos hallazgos resultan sorprendentes. Los ancianos con PA < 130/80 mmHg que no recibían combinaciones de agentes antihipertensivos tuvieron una mortalidad inferior a los casos. Y lo mismo se comprobó en los ancianos con combinaciones terapéuticas y una PA > 130/80 mmHg. Aparentemente ambas condiciones (PA baja y prescripción de dos o más fármacos antihipertensivos) fueron necesarias para explicar la mayor mortalidad.

Las limitaciones del trabajo son importantes. El diseño observacional del estudio impide obtener conclusiones definitivas con los resultados. Además, no es posible establecer una relación de causalidad. La mayor patología CV subyacente puede explicar la necesidad de prescribir fármacos (diuréticos de asa, espironolactona, bloqueantes del SRA etc.) que además de cardioprotectores son antihipertensivos y por tanto permiten una PA más baja. Esto bastaría para explicar la mortalidad CV más elevada. Sin embargo, la mortalidad no CV quedaría al margen. Es posible que los pacientes con PA más baja tuviesen una mayor prevalencia de otras patologías. Aunque el análisis comparativo se ajustó para el número de comorbilidades (cáncer, índice de Charlson etc.) no se analizó la gravedad de las mismas. La intensidad de dicha patología puede explicar también la necesidad de más fármacos y de PA más baja.

La proporción de pacientes hipertensos muy ancianos y frágiles está creciendo de forma continua en los últimos años. Apenas existen estudios sobre su manejo terapéutico. Y todavía menos en los que están institucionalizados, la mayoría con intensa comorbilidad y acusada polifarmacia. Un valor de PAS < 130 mmHg puede obligar, al menos, a revisar el número y la dosis de los fármacos antihipertensivos. En el futuro deberían plantearse estudios de diseño prospectivo con el fin de ayudarnos a mejorar las pautas terapéuticas en este segmento de población.

Cita original:

Benetos A, Labat C, Rossignol P, Fay R, Rolland Y, Valbusa F et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents. The PARTAGE study. JAMA Intern Med 2015;