Derivación entre la Atención Primaria y Especializada en HTA

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Mariano de la Figuera

RESUMEN:

El siguiente estudio tiene como objetivo fundamental analizar y valorar la adecuación de la derivación del hipertenso desde atención primaria (AP) a atención especializada (AE). Como objetivos secundarios, se valora el contenido del informe de derivación realizado por médico de atención primaria y la concordancia entre el motivo de derivación y el diagnóstico final realizado por el médico especialista. Se trata de un estudio observacional descriptivo realizado a nivel nacional (Estudio DERIVA) en el que participaron  médicos de atención especializada (Medicina Interna, Cardiología, Nefrología) que reciben pacientes hipertensos derivados de atención primaria. En una visita basal, el médico de atención especializada evaluó la calidad del informe de derivación del paciente, y en visita final se estableció el diagnóstico y tratamiento definitivos.
Para analizar la correcta indicación de derivación de los pacientes hipertensos se utilizó el documento de consenso para derivación entre niveles de la SEH-LELHA del año 2008  y que recoge las siguientes situaciones: a) Necesidad de tratamiento urgente (HTA acelerada, HTA muy grave > 220/120 mmHg, urgencia hipertensiva). b) HTA secundaria (por los datos clínicos, elevación de la creatinina = 2 mg/dl, descenso del filtrado glomerular [FG] 30 o 45 ml/m/1,73 m2 en personas mayores de 70 años, albuminuria/proteinuria > 500 mg/g, hematuria no urológica, HTA de aparición brusca, HTA refractaria, HTA en sujetos menores de 30 años, hipopotasemia). c) Dificultades terapéuticas (intolerancia, contraindicaciones, falta constante de cumplimiento). d) Otras situaciones (HTA extremadamente variable, HTA clínica aislada, HTA asociada a embarazo).

Se incluyeron 1.769 sujetos, edad media de 62,4 (13,6) años, 45% mujeres. El tiempo medio de diagnóstico de hipertensión fue de 8,0 (7,7) años. Las causas más frecuentes de derivación fueron la HTA refractaria (15,6%), la variabilidad extrema de la presión arterial (12,2%) y la falta de cumplimiento terapéutico (11,3%), persistiendo una elevada variabilidad de motivos poco agrupables (23,3%). Algo más de la mitad de los informes de derivación contenían información muy buena (5,4%; IC 4,3-6,5) o suficiente (50,7%; IC 48,4-53,0). En el 7,1% (IC 5,9-8,3) no se indicaba el motivo de la derivación. A destacar que solamente el 4,5% de las derivaciones incluía información sobre MAPA y casi en el 30% no se informaba sobre el tratamiento que seguía el paciente. Las derivaciones al nivel especializado fueron correctas en el 74,7% de los casos, pero en el 30% de estas fueron tardías. La concordancia entre las causas de derivación y los diagnósticos finales fueron bajas (índice Kappa 0,208).

COMENTARIO:

Es un hecho conocido y aceptado que  la mayor parte del proceso asistencial en relación con la HTA se lleva a cabo en la Atención Primaria. Sin embargo, en un porcentaje variable de pacientes es necesaria una atención compartida con profesionales más especializados y expertos, bien en aspectos del diagnóstico como del tratamiento. Este estudio demuestra que la derivación del paciente hipertenso entre niveles asistenciales es mejorable, de manera que hay situaciones que podrían ser manejadas en el ámbito de la atención primaria, como hipertensos que llegan con «retraso» al médico especialista. En relación con estudios previos realizados por el mismo grupo, publicados en 1997, se observa una clara mejoría. Sin embargo, todavía existe un proceso pobre de comunicación, bien por informes de derivación poco adaptados y precisos, bien por la falta de tiempo de los profesionales al cumplimentarlos, o por ineficacia del sistema utilizado en la transmisión de información, como señalan sus autores. En esta serie, la concordancia de la sospecha diagnóstica del médico de AP y el diagnóstico del médico de AE en la visita final es débil, resultado esperable en los casos de HTA refractaria y la sospecha de HTA secundaria debido al mejor acceso a pruebas específicas propias de la AE. Sin embargo, los médicos de AP sobrestimaban de manera significativa la necesidad de tratamiento urgente e infravaloraban la afectación renal.
Es evidente, por tanto, que  la comunicación del proceso de derivación/interconsulta debe mejorar y hay que desarrollar la coordinación operativa entre los 2 niveles. Hubiese sido interesante conocer cómo se llevó a cabo el retorno de la información al médico de atención primaria que había hecho la derivación, ya que también es un hecho constatado que en muchos casos, especialmente si no se utilizan sistemas informáticos compatibles que permitan acceder a la información del Hospital, la información es escasa o incompleta.

Cita original:

Martell Claros N, Abad Cardiel M, Álvarez Álvarez B, García Donaire JA, Galgo Nafría A. Análisis del proceso de derivación del paciente hipertenso en España: Estudio DERIVA.
Aten Primaria 2015;47:636-43