Progresión de la enfermedad renal en pacientes con nefroesclerosis

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín

RESUMEN:

Antecedentes.- La enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a nefroesclerosis (nefropatía hipertensiva en EE UU) sigue sin estar bien definida. En la práctica suele adscribirse a pacientes hipertensos con edad relativamente avanzada, filtrado glomerular estimado (FGe) ligera o moderadamente reducido, proteinuria mínima y sedimento urinario normal. La ausencia de confirmación histológica y la presencia de condicionantes genéticos en los casos de raza afromericana complican el reconocimiento de este proceso que es relativamente frecuente en la consulta diaria.

Dos trabajos muy recientes abordan el tema:

1. Sumida et al analizan retrospectivamente los factores de progresión de 182 pacientes japoneses que mediante biopsia renal habían sido diagnosticados, entre 1985 y 2014, de nefroesclerosis benigna. Se excluyeron los casos con diabetes mellitus o con HTA maligna, los que tenían un filtrado glomerular basal < 10 ml/min/1,73 m2 y aquellos con seguimiento < 1 año. Se analizaron los marcadores de progresión basales que contribuyeron al objetivo principal: llegar a la ERC terminal o descenso del FGe < 50 % sobre el valor inicial.

   La edad media del grupo fue de 56 años, 63 % varones. Un 85 % eran hipertensos y un 15 % tenían patologia CV. Media de IMC 24,0 kg/m2. Creatinina media 1,4 (±0,8) mg/dl. FGe medio 49 (± 21) ml/min/1,73 m2 y proteinuria media 0,5 g/día. El 50 % tenían prescrito IECA-ARA II. Durante una media de seguimiento de 5,8 años el 35 % de los pacientes alcanzaron los eventos renales del objetivo principal.

   En el análisis univariante los factores relacionados en el momento de la biopsia con dicho objetivo fueron, edad avanzada, tabaquismo, hiperuricemia, niveles más bajos de albúmina sérica, valores más bajos de FGe y más altos de proteinuria. En el análisis multivariante sólo permanecieron significativos el FGe más bajo (HR 1,30. IC 95 % 1,01-1,67 por 10 ml/min/1,73 m2) y los valores más altos de proteinuria (1,52; IC 1,23-1,87 por 1,0 g/24 horas). Los pacientes que asociadamente tenían FGe < 30 ml/min/1,73 m2 y proteinuria = 0,5 g/24 mostraron un riesgo de eventos renales 27 veces más elevado que los que tenían FGe = 60 ml/min/1,73 m2 y proteinuria < 0,5 g/24 h.

   Concluyen que un FGe reducido y valores altos de proteinuria son factores independientes de progresión en pacientes con nefroesclerosis demostrada mediante biopsia renal.

2. Freedman & Cohen en un extenso artículo de actualización sobre el tema refieren que la definición de nefropatia hipertensiva hasta ahora admitida no es correcta. En la raza afroamericana la nefroesclerosis es mucho más frecuente y grave que en la raza caucásica. De hecho, es la segunda causa (tras la diabetes) de ERC terminal. Estudios recientes han demostrado que en esta raza la enfermedad se relaciona con diversas variantes G1 y G2 del gen de la apolipoproteína L1 (APOL1). Estas variaciones les protegen desde hace miles de años de la infección por el tripanosoma, pero a su vez explican el exceso de riesgo para que el proceso progrese en no pocos casos hasta la ERC terminal. Estos polimorfismos del gen APOL1 están ausentes en la raza caucásica. La nefroesclerosis no sería una enfermedad secundaria a la HTA esencial, al menos en la raza negra. La nefropatía hipertensiva sería una enfermedad renal primitiva y la HTA un proceso secundario.

   En la raza caucásica es excepcional que la HTA esencial que casi siempre acompaña a la nefroesclerosis sea un factor evidente de progresión de la ERC (Marin et al. Kidney Int Suppl 2005). Freedman & Cohen expresan que los casos que progresan serían más bien el reflejo o secuela de una aterosclerosis sistémica que provoca comorbilidad vascular extensa (coronaria, cerebral, arterial periférica) con intervenciones quirúrgicas reparadoras, uso de contraste iodados, episodios repetidos de insuficiencia cardiaca etc. y que a largo-medio plazo favorecen el daño renal. Los individuos euro-americanos tienen un grado de aterosclerosis más acentuado que la raza afroamericana. Además, los casos con progresión incluyen a menudo lesiones estenosantes de las arterias renales principales concomitantes con las lesiones de vaso distal propias de la nefroesclerosis (estudios ASTRAL y CORAL).

COMENTARIO:

No es fácil conjugar los datos expuestos en ambos artículos. El trabajo del grupo japonés tiene numerosas limitaciones. Es retrospectivo, de un solo hospital y con raza exclusivamente de origen asiático. La biopsia renal se realizó sin un protocolo prefijado por lo que pueden existir sesgos relacionados con peor FGe o mayor grado de proteinuria en los biopsiados No se analizó si, evolutivamente, la aparición de eventos renales tuvo relación con mayor patología CV asociada, peor grado de control de la HTA o un control menos favorable de otros factores de riesgo CV (hipercolesterolemia, tabaquismo, glucemia etc). Es llamativo que un 15 % de casos no tenían HTA basal, circunstancia ya descrita, aunque excepcional. La gravedad de la HTA no siempre guarda una relación directa con la gravedad de la enfermedad renal.

En nuestro medio la biopsia de casos con nefroesclerosis no se realiza habitualmente. Se acepta, quizá con errores frecuentes, el diagnóstico clínico. Las biopsias con nefroesclerosis suelen obtenerse en pacientes de edad no avanzada (como en el trabajo de Sumida et al) con etiología dudosa pero con sospechosa de glomerulonefritis crónica. Por esta razón son casos con mayor grado de proteinuria y/o peor función renal. Este patrón ya se verificó en el trabajo previo de Vikse et al (NDT 2003) con 102 casos biopsiados: una creatinina basal > 2,2 mg/dl y proteinuria > 1g /24 horas fueron factores decisivos en la progresión de la enfermedad.

En la práctica clínica habitual el diagnóstico de nefroesclerosis suele adscribirse a pacientes con edad > 65 años, ERC en estadios 3a-3b y discreta albuminuria (< 100-200 mg/g). La progresión es muy infrecuente y está favorecida por la presencia de patología CV concomitante y grave (Elsayed Arch Intern Med 2007). Los estudios poblacionales, como el HUNT II, también han demostrado una asociación de la progresión con el grado de albuminuria y con el FGe a partir de valores < de 45 ml/min/1,73 m2 y sobre todo < 30 ml/min/1,73 m2 (Hallan et al. BMJ 2006 y JASN 2009). La prevención pasa por un control adecuado de la HTA y del resto de los factores de riesgo CV.

En conclusión, la nefroesclerosis no es un proceso secundario a la HTA esencial. En la raza negra es una enfermedad renal primitiva y habitualmente progresiva, hecho infrecuente en la raza caucásica. En esta raza el proceso es menos preciso y puede asociarse con aterosclerosis sistémica que a veces incluye a las arterias renales principales. Son factores de progresión el descenso del FGe y la albuminuria = 300 mg/g. Los casos con este grado de albuminuria o con un FGe < 45 ml/min/1,73 m2 deberían ser valorados por especialistas en Nefrología.

Cita original:

1. Sumida K, Hoshino J, Ueno T, Mise K, Hayami N, Suwabe T, et al. Effect of proteinuria and glomerular filtration rate on renal outcome in patients with biopsy-proven benign nephrosclerosis. PLOS One. 2016 Jan 25; 11(1): e0147690.
2. Freedman BI, Cohen AH. Hypertension-attributed nephropathy: what’s in a name? Nat Rev Nephrol. 2016; 12 (1): 27-36