Niveles de presión arterial y tratamiento antihipertensivo en la diabetes, ¿lo que el ensayo SPRINT no pudo contestar?

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Mariano de la Figuera

RESUMEN:

El objetivo del presente estudio es analizar el efecto de la terapia antihipertensiva sobre la morbi-mortalidad cardiovascular de los pacientes con diabetes, en relación con diferentes niveles de presión arterial (PA), tanto al inicio del tratamiento como los conseguidos con el tratamiento.

Los dos autores del estudio diseñaron una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos randomizados (ECR). Las fuentes de información fueron las bases de datos CENTRAL, Medline, Embase y BIOSIS sobre las que aplicaron estrategias de búsqueda altamente sensibles. Cuando no pudieron obtener los datos de aquellos ECR que eran potencialmente elegibles, los autores contactaron directamente con los investigadores, compañías farmacéuticas, incluso autoridades.

Los criterios de elección de los ECR fueron: mínimo de 100 pacientes incluidos con DM, tratados un mínimo de 12 meses, comparativos de tratamiento activo vs placebo, 2 fármacos antihipertensivos vs 1, o diferentes objetivos de control tensional.

En el meta-análisis se incluyeron un total de 49 ECR, con 73.738 pacientes diabéticos, la mayoría con DM2. Si los niveles basales de PA Sistólica (PAS) eran superiores a 150 mmHg, el tratamiento antihipertensivo reducía el riesgo de mortalidad total un 11% (Riesgo Relativo/RR: 0,89; IC 95%: 0,80-0,99), la mortalidad cardiovascular un 25% (0,75; 0,57-0,99), infarto de miocardio 26% (0,74; 0,63-0,87), ictus 23% (0,77; 0,65-0,91) y enfermedad renal terminal un 18% (0,82; 0,71-0,94). Cuando la PAS se situaba entre 140-150 mmHg, la reducción de la mortalidad total fue del 13% (0,87; 0,78-0,98), infarto de miocardio 16% (0,84; 0,76-0,93) e insuficiencia cardiaca 20% (0,80; 0,66-0,97).

Ahora bien, cuando la PAS era menor de 140 mmHg el tratamiento se asoció con un incremento de la mortalidad cardiovascular del 15% (RR: 1,15; IC 95%: 1,00-1,32), con una tendencia al aumento de la mortalidad total (1,05; 0,95-1,16).

El análisis de meta-regresión mostró que por cada 10 mmHg menos de PAS basal aumentaba la mortalidad cardiovascular (1,15; 1,03-1,29) y el infarto de miocardio (1,12; 1,03-1,22). Estos patrones fueron similares para la PAS alcanzada con el tratamiento.

COMENTARIO:

Durante casi una década el umbral de PA para iniciar el tratamiento antihipertensivo, así como los objetivos de control tensional en el paciente diabético, eran muy estrictos. Se invocaban unas cifras de PA de 130/80 mmHg. Documentos sobre HTA más recientes, como las Guías Europeas del 2013, tras analizar las evidencias hasta ese momento, establecieron los objetivos de control en una PA<140/85 mmHg. Las recomendaciones más recientes de la American Diabetes Association, de Enero del 2016 (www.diabetes.org/diabetescare) establecen el umbral para iniciar el tratamiento farmacológico y los objetivos de control tensional en 140/90 mmHg (evidencia A), si bien, en diabéticos jóvenes, con albuminuria u otros factores de riesgo cardiovascular asociados, se establecen unos objetivos de PAS<130 mmHg (evidencia C) y de PAD<80 mmHg (evidencia B).

Los resultados del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), ya comentados en esta sección, probablemente llevarán a un replanteamiento, tanto del umbral para iniciar el tratamiento antihipertensivo como de los objetivos de control tensional en un amplio grupo de hipertensos. Pero en el SPRINT la Diabetes era motivo de exclusión.

En el presente meta-análisis, que ha incluido un mayor número de ECR que en revisiones previas, se confirma que el tratamiento antihipertensivo es beneficioso cuando los niveles PAS están por encima de 140 mmHg. Sin embargo, si la PAS es menor de 140 mmHg el tratamiento se asocia con un aumento de la mortalidad cardiovascular. La misma tendencia se observó cuan do la PAS alcanzada era menor de 130 mmHg. De hecho, tanto la PAS basal como la alcanzada con el tratamiento interaccionaban de manera significativa con la mortalidad total, indicando que el efecto del tratamiento era peor con cifras bajas de PAS. La explicación más razonable de estos resultados, desde un punto de vista mecanicista, es que un tratamiento intensivo compromete el flujo sanguíneo. En presencia de una mayor rigidez arterial, como ocurre con los diabéticos, la perfusión miocárdica también es dependiente de la PAS.

Por tanto, los resultados, en combinación con los del ensayo SPRINT, sugieren que los objetivos de control de la PA en diabéticos deberían ser menos estrictos que en población hipertensa no diabética.

El estudio tiene sus limitaciones, entre ellas no haber podido analizar los datos individuales de cada pacientes en los diferentes ECR incluidos. Además, la mayoría de los ECR no fueron diseñados para evaluar diferentes objetivos de control tensional, sino para comparar el tratamiento activo vs placebo. Por otra parte, algunos de los resultados no tienen una clara explicación; por ejemplo, no se observó un incremento del riesgo de infarto de miocardio o ictus, correspondiente al aumento de la mortalidad cardiovascular, en el estrato de PAS más bajo. Finalmente, no se presentan datos en relación con la PA Diastólica basal o alcanzada, cuyo descenso excesivo también puede comprometer la perfusión miocárdica.

En los hipertensos diabéticos, los resultados de este meta-analisis confirman que la actitud en relación al objetivo de control está bien como está: “primum non nocere”.

Cita original: Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717