Gadolinio y la Fibrosis Sistémica Nefrogénica

El Contraste con Gadolinio (Gd-C), utilizado en estudios de imagen por resonancia magnética (IRM), es una sustancia paramagnética que acorta los tiempos de relajación de T1 a T2 resultando en un incremento de la señal de intensidad en T1, incrementando la intensidad de la señal en T1 y disminuyendo la intensidad de la señal en secuencias de T2. La farmacocinética de agentes quelados de gadolinio (Gd-C) intravenoso es similar a los contrastes yodados. Sin embargo la dosis respuesta a Gd-C no es lineal ya que la intensidad de señal se incrementa con bajas concentraciones y disminuye con altas concentraciones, estos agentes por lo general son bien tolerados la nefropatía no ha sido reportada en relación con las dosis clínicamente utilizadas de Gd-C para IRM, sin embargo existen algunos informes de nefrotoxicidad con altas dosis de Gd-C en población de alto riesgo (aquellos con moderado a severo daño renal).

Estos riesgos asociados no han sido dilucidados claramente, además estos contrastes pueden interferir con el calcio y magnesio medido en sangre especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Como en los contrastes yodados, la hemodiálisis filtra efectivamente el Gd-C, por lo tanto la diálisis es recomendada luego de la utilización de este tipo de contraste en pacientes que ya se encuentran en hemodiálisis.

De manera práctica, los medios de contraste (MC) empleados en RM se dividen en MC basados en gadolinio (Gd) y MC basados en otros elementos, como el Mn y Fe, estos últimos retirados del mercado por distintas razones.

Existen dos tipos de MC basados en Gd: los de distribución extracelular no específica y los órgano-específicos.

• Órgano-específicos: existen tres MC basados en Gd considerados de ésta clase y que están aprobados por la Agencia Europea del Medicamento, dos de ellos empleados en estudios de patología hepatobiliar (gadobenato de dimeglumina –MultiHance® y gadoxetato de disodio –Primovist®), y uno utilizado en estudios angiográficos (gadofosveset –Vasovist®).
  Los MC basados en Gd hepatoespecíficos, tras la fase de distribución extracelular son incorporados por hepatocitos funcionantes y excretados por vía biliar en hasta un 50% en el caso del gadoxetato de disodio (Primovist®). Hay que tener también en cuenta que el hecho de no ser totalmente órgano-específicos permite su uso para estudiar otros órganos y patologías. Por ejemplo el caso del gadobenato de dimeglumina (MultiHance®), se encuentra aprobado para el estudio del sistema nervioso central en mayores de 2 años y estudios vasculares mediante RM.
• Distribución extracelular: Están disponibles seis MC basados en Gd de distribución extracelular no específica que difieren en su composición y propiedades físico-químicas: gadobutrol (Gadovist®), gadodiamida (Omniscan®), gadopentetato de dimeglumina (Magnevist®), gadoterato de meglumina (Dotarem®), gadoteridol (ProHance®) y gadoversetamida (OptiMARK®).

Los Gd-C han sido asociados con fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) una enfermedad rara y multiorgánica que produce una condición fibrosante para la cual no se conoce un tratamiento efectivo. Los pacientes con FSN se presentan típicamente con parches o pápulas rojas oscuras y simétricas en la piel, edematización de extremidades, engrosamiento de la piel que algunas veces se ha descrito como aspecto de “madera” y como “piel de naranja”, el engrosamiento de la piel puede inhibir el movimiento de las articulaciones llevando a contracturas e inmovilidad, también ha sido descrito quemazón, prurito o dolor severo en las áreas envueltas o “dolor óseo profundo” en caderas y costillas, como una nueva y rápida fluctuante hipertensión, otros órganos afectados incluyen los pulmones, esófago, musculo esquelético y corazón. Estas estructuras se tornan en tejido cicatrizal que llevan a un restricción de su función por lo tanto la FSN no es de por si una causa d muerte sino más bien la resultante restricción de funciones de los diferentes órganos.

Los síntomas se desarrollan en un periodo de días a meses, sin embargo en aproximadamente el 5% de los pacientes el curso puede ser rápidamente progresivo. El diagnóstico es confirmado con una biopsia de la piel engrosada que revela manojos de colágeno engrosados, depósitos de mucina, proliferación de fibroblastos, y fibras elásticas sin signos de inflamación. Esta patología tiende a afectar pacientes de edad media sin predilección de género o raza. No existe ningún tratamiento considerado exitoso, mejorando la función renal parece que disminuye o detiene la progresión de la FSN. Hasta la fecha no existen casos de FSN documentados en pacientes con función renal normal, esta ha sido descrito solo en pacientes con enfermedad renal.

Dr. Ivan Mogollón
MIR 3º año de Nefrología
Hospital General de Valencia