Tratamiento de la HTA en pacientes muy ancianos o frágiles

Tratamiento de la HTA

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín.

RESUMEN:

Antecedentes.- Este es un Documento de Expertos a partir de un Grupo de Trabajo de las Sociedades Europeas de Cardiología, Hipertensión y de Medicina Geriátrica. Su objetivo es ofrecer directrices sobre el tratamiento de la HTA en pacientes con edad > 80 años. Lo fundamentan en la práctica ausencia de pautas. Incluyen también a pacientes frágiles que no siempre coinciden con este grupo de edad.

Las Guías (Europea y JNC 8) tienden a englobar el concepto de anciano en edad > de 60 años con sólo pequeñas acotaciones para edad > 80 años. Esta franja etaria se esta expandiendo con un ritmo muy importante en los últimos 20 años y es un motivo habitual de consultas en la practica médica.

Exponemos los puntos básicos del Documento.

  1. Beneficios del tratamiento.- El único estudio publicado en octogenarios, randomizado y con tratamiento activo versus placebo, es el HYVET (Beckett et al NEJM 2008). Demostró la eficacia de Indapamida + Perindopril para prevenir la morbimortalidad CV. Pero dejó muchas interrogantes por sus numerosas limitaciones. No incluyó pacientes frágiles ni con comorbilidad importante, ni tampoco con nivel cognitivo disminuido. Sólo el 22 % tenía más de 85 años y ninguno más de 90 años. El seguimiento fue de sólo 1,8 años.

    Posteriores estudios observacionales han aportado datos interesantes. En individuos > de  85 años los niveles de PAS más altos están asociados con una mayor supervivencia. Esta relación se mantiene tras los ajustes para comorbilidad, tratamiento antihipertensivo y otros factores de riesgo. En pacientes frágiles la mortalidad, tras 6 años de seguimiento,  es menor en los casos con PAS < 140 mmHg (Odden et al. Arch Intern Med 2012). En el estudio PARTAGE con pacientes institucionalizados la mortalidad más alta fue en los pacientes con PA sistólica < 130 mmHg que recibían dos agentes antihipertensivos (Benetos et al. JAMA Intern Med 2015). Aparicio et al (Hypertension 2015) demostraron que en pacientes octogenarios con tratamiento antihipertensivo y medida domiciliaria de la PA el riesgo CV más bajo se relacionó con un valor medio de PAS de 148,6 y que sólo aumentaba a partir de 152,4 mmHg. La mortalidad más alta se observó con PAS < 127 mmHg.  Weidung et al (J Hypertens 2016), en un estudio muy reciente con 1115 viejos entre 85 y 95 años, han demostrado que cuando existe deterioro cognitivo grave la mortalidad es mayor en los pacientes con PAS ≤ 125 mmHg o ≥ 165 mmHg.

    En el estudio SPRINT el subgrupo de  2.600 ancianos con edad ≥ 75 años el descenso de la PAS a < 120 vs < 140 mmHg se asoció con una significativa disminución de la morbimortalidad CV y total y también con importantes efectos adversos por hipotensión  Estos resultados parecen contradecir lo descrito anteriormente. Sin embargo, hay que reseñar que fueron excluidos los pacientes frágiles, los que tenían deterioro cognitivo o pérdida de autonomía y los institucionalizados. También los diabéticos  y los que habían tenido previamente ictus o insuficiencia cardiaca, patologías muy frecuentes en población octogenaria. Además la medida de la PA se hizo con dispositivos automáticos y sin la presencia de observadores durante el procedimiento. Un artículo muy reciente señala que estas condiciones no son comparables a ninguno de los estudios randomizados previos (ACCORD, ONTARGET, HOT, TRASCEND, SPS3). Y que, quizá, el valor < 120 mmHg pueda corresponder a < 135-140 mmHg  en los estudios citados que si tuvieron la presencia de personal sanitario durante la medición (Kjeldsen et al Hypertension 2016). No parece razonable ampliar los resultados del SPRINT a esta población.

    Una última publicación en octogenarios con seguimiento prospectivo de 7 años demostró, como tendencia, que la mortalidad total más alta estaba adscrita a valores de PAS < 110 mmHg. Y la más baja a valores de PAS 160-169 mmHg (Dregan et al. Hypertension 2016 May 9. Epub ahead of print)

  2. Inicio del tratamiento.-  Sigue las recomendaciones de la ESH/ESC 2013 y propone valores de PAS >160 mmHg. Sin embargo matiza, tal como en esa Guía se cita, que deben existir buenas condiciones físicas y mentales. En su ausencia la decisión debe ser prudente pues el beneficio del tratamiento no está bien demostrado  No siempre es fácil definir una buena condición física. La fragilidad suele estar adscrita a uno o más de los siguientes indicadores: descenso importante en la velocidad de la marcha, pérdida de apetito y de peso, debilidad  que comporta actividad física muy escasa, comorbilidad intensa, etc).

    Los pacientes que alcanzan los 80 años con tratamiento antihipertensivo previo deben continuar con el mismo monitorizando su condición física y mental.

  3. Objetivos de control.- Estiman que el objetivo de control debe ser PAS < 150 mmHg y que si se alcanzan cifras < 130 mmHg la terapéutica debe ser suspendida o reducida. Valores entre 130-150 mmHg son los recomendables. No obstante, no hay estudios que aseguren un mejor pronóstico con estas cifras. Debe individualizarse cada caso. No existen datos con AMPA  ni con MAPA 24 h. En ancianos el efecto de bata blanca es particularmente frecuente (Conen et al Hypertension 2014) y en algunos casos puede ser de utilidad realizar este tipo de medición.

    Hay que recordar que tanto los valores bajos de PA como la hipotensión ortostática están asociados con síncopes, caídas y fracturas óseas. Este tipo de complicaciones se describen menos en los ensayos clínicos que en la práctica médica quizá porque hay sesgo de selección en aquellos y mayor vigilancia. En un estudio con 301.591 ancianos (edad media 81 años)  institucionalizados el riesgo de fractura de cadera aumentó un 43 % tras los primeros 45 días de inicio del tratamiento (Butt et al. Arch Intern Med 2012).

  4. Elección de fármacos.-  No existen estudios específicos. En base al HYVET se recomiendan IECAS y diuréticos tiazídicos. Y también, admitiendo que lo más importante es el descenso “per se” de las cifras de PA los antagonistas del calcios y los ARA II. Los betabloqueantes se desaconsejan excepto si existe insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria previas.

    Comenzad con monoterapia y con dosis bajas. Nunca con dos agentes. Sí pueden considerarse cuando fracase la monoterapia con dosis bajas. En lo posible no contribuir a la polifarmacia y tener en cuenta los potenciales errores si las tomas de los fármacos no se hacen con vigilancia  y existe deterioro cognitivo.

    Cualquier actitud terapéutica (inicio o modificación) tendrá en cuenta el valor de la PA en ortostatismo y será muy cauta en condiciones de acusada fragilidad.

    Es necesario promover, en esta creciente población octogenaria o frágil, estudios randomizados (ajustados al estado funcional y la patología CV asociada) que ayuden  a reconocer la relación riesgo/beneficio del tratamiento antihipertensivo. Los resultados de estudio SPRINT es probable que sólo puedan adscribirse a una muy exigua proporción de esta franja etaria.

Cita original:

Benetos A, Bulpitt CJ, Petrovic M, Ungar A, Agabiti Rosei E, Cherubini A et al, An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension 2016; 67(5):820-5

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