Inicio del tratamiento con α-bloqueadores y riesgo de ictus en hombres
Nos ha parecido interesante este artículo comentado el Dr. Mariano de la Figuera el 28 de octubre del presente año.
RESUMEN:
El objetivo del presente estudio fue evaluar, de manera cuantitativa, el riesgo de ictus isquémico en hombres durante el período de inicio del tratamiento con α-bloqueadores.
Para ello, los autores diseñaron un estudio de series de casos detectados a través de los registros del Taiwan’s National Health Insurance. Se identificaron todos los pacientes mayores de 50 años que, a partir del año 2007, fueron tratados por primera vez con α-bloqueadores y que tuvieron un ictus isquémico durante el período del 2007-2009.
El primer día del tratamiento con α-bloqueadores fue considerado como fecha índice. Se consideraron diferentes periodos de riesgo en función de la fecha índice: periodo de riesgo pre-exposición 1 y 2: ≤ 21 días y 22–60 días antes de la fecha índice, respectivamente; periodo de riesgo post-exposición 1 y 2: ≤ 21 días y 22–60 días después de la fecha índice, respectivamente; el resto del periodo del estudio se definió como periodo no expuesto. Se estimó la ratio ide incidencia (IRR) del ictus isquémico en cada uno de los periodos en relación con el periodo de no-exposición mediante un modelo de regresión condicional de Poisson.
Se incluyeron un total de 7.502 hombres (media de edad 71 años). Los α-bloqueadores prescritos fueron: 1.663 Terazosina, 2.252 Doxazosina (34% liberación modificada-lenta), 3.108 Tamsulosina y 479 Alfuzosina. En comparación con el riesgo en el periodo de no exposición, el riesgo de ictus isquémico aumentó en el periodo de exposición 1, en todos los pacientes incluidos (IRR ajustado: 1,40 IC95% 1,22-1,61) y también-especialmente- entre los que no seguían tratamiento antihipertensivo concomitante (IRR ajustado: 2,11 IC95% 1,73-2,57). El riesgo de ictus fue mayor en las 3 primeras semanas del inicio del tratamiento y se redujo posteriormente, aunque la mayoría de los ictus se produjeron en los 3 meses siguientes a la fecha índice. No se observaron diferencias significativas en función del tipo de α-bloqueador empleado.
COMENTARIO:
En este estudio el inicio del tratamiento con α-bloqueadores se asoció con un aumento del riesgo de ictus isquémico, especialmente entre los pacientes que no tomaban otros fármacos antihipertensivos. Los autores atribuyen este hallazgo a la mayor vulnerabilidad de estos pacientes al efecto hipotensor de 1ª dosis de los α-bloqueadores. Por contra, los pacientes hipertensos ya tratados parecen ser más tolerantes e indemnes a dicho efecto. Por otra parte el IRR ajustado fue significativamente elevado en los 2 periodos pre-exposición, lo que en opinión de los investigadores refleja la prescripción de estos fármacos tras un ictus isquémico, un hecho que, en mi opinión, es sorprendente. Algunas de las limitaciones del estudio son que solo se incluyeron hombres y que se trata de una población oriental.
El ictus isquémico inducido por una hipoperfusión cerebral aguda se conoce también como ictus hemodinámico.
Los α-bloqueadores on potentes vasodilatadores y si bien constituyen parte del tratamiento antihipertensivo desde hace años, los resultados poco favorables del estudio ALLHATT (aumento de la incidencia de ictus vs clortalidona, entre otros resultados negativos), los relegó a un papel secundario en la terapia combinada. Sin embargo, esta clase de fármacos constituye una de las terapias más aceptadas para el tratamiento sintomático de la hipertrofia benigna de próstata y son utilizados con este propósito desde hace 40 años.
Es conocido el hecho del efecto hipotensor agudo de las primeras dosis de los α-bloqueadores. Además, el tratamiento se asocia a efectos secundarios como inestabilidad cefálica, hipotensión arterial, síncopes, caídas, incluso fracturas mayores como consecuencia de las mismas. El presente estudio pone de manifiesto un hecho aún más grave, si cabe: el aumento del riesgo de ictus isquémico hemodinámico en las 3 primeras semanas tras el inicio del tratamiento. Habrá que tenerlo presente y, a la espera de guías más concretas sobre el uso de los α-bloqueadores, unas recomendaciones basadas en el sentido común podrían ser descartar la presencia de hipotensión ortostática, especialmente entre sujetos no sometidos a tratamiento antihipertensivo y, aunque más complejo, descartar también la estenosis grave de carótida.
Cita original:
Lai CL, Kuo RN, Chen HM, Chen MF, Chan KA, Lai MS. Risk of ischemic stroke during the initiation period of a-blocker therapy among older men. CMAJ 2016;188:255-60
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