Tratamiento de la HTA resistente. Estudio comparativo entre espironolactona y denervación renal

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín el 7 de noviembre del presente año.

RESUMEN:

Antecedentes.- Tanto la denervación renal como la espironolactona, añadida como cuarto fármaco, han demostrado su efectividad en el control de la HTA resistente. Todavía no hay publicaciones con estudios comparativos entre ambas opciones terapéuticas.

Métodos.- Se incluyeron 24 pacientes con HTA resistente definida por una PA sistólica casual de al menos 150 mmHg y una PA sistólica global mediante MAPA de 24 horas de al menos 140 mmHg, pese a recibir tres fármacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurético no antialdosterónico y mantenido durante al menos los tres meses previos. Fueron randomizados de forma prospectiva a recibir 50 mg de espironolactona o a efectuar denervación renal, manteniendo el tratamiento antihipertensivo de base. Otros criterios de inclusión fueron: edad 18-80 años, y estudios de imagen demostrando la viabilidad anatómica para efectuar la denervación, entre ellas un diámetro de la arteria renal de al menos 4 mm. Los criterios de exclusión: HTA secundaria, filtrado glomerular estimado (FGe) < 45 ml/min/1,73 m2, potasio sérico ≥ 5,5 mmol/L y patología CV (IAM, angor o ictus) en los 6 meses previos.

La dosis de espironolactona inicial fue de 25 mg y al mes se forzaba la titulación hasta 50 mg. Todas las denervaciones se hicieron en el mismo centro hospitalario con un catéter con electrodo simple.

El objetivo primario fue comparar, a los 6 meses de seguimiento, la magnitud del descenso de la PA sistólica de 24 horas entre ambas propuestas terapéuticas. Los objetivos secundarios incluyeron cambios en otras mediciones de la PA y modificaciones en la función renal y nivel de potasio sérico.

Resultados.- La espironolactona fue más efectiva que la denervación renal para reducir tanto PA sistólica de 24 h (la media de las diferencias desde los valores basales fue de -17,9 mmHg. IC 95% -30,9 a -4,9; p=0,01) como la PA diastólica de 24 horas (media -6,6 mmHg: IC 95% -12,9 a -0,3 mmHg; p=0,04).

El descenso de la PA casual también fue mayor con la espironolactona pero las diferencias no fueron significativas. Los valores para la PA sistólica fueron -12,1 mmHg (p= 0,15) y para la PA diastólica -5,3 mmHg (p=0,33).

El FGe experimentó una mayor disminución en el grupo de la espironolactona. La diferencia con el grupo de denervación fue de -10,7 ml/min/1,73 m2 (IC 95 % -20,1 a -1,4; p=0,02). La proporción de casos con descenso del FGe ≥ 25 % fue del 39 % con espironolactona y 0% con la denervación. Como era de esperar el K aumentó más en el grupo de la espironolactona (p < 0,001). Un paciente salió precozmente del estudio por hiperpotasemia y otro no pudo alcanzar la dosis de 50 mg.

Conclusiones.- Los autores concluyen que en pacientes con HTA resistente la espironolactona es más efectiva que la denervación renal para reducir la PA sistólica y diastólica de 24 horas. En estos pacientes la espironolactona debería ser añadida como cuarto fármaco antes de considerar la denervación renal.

COMENTARIO:

La HTA resistente tiene una prevalencia en torno al 10% y se asocia con una elevada proporción de complicaciones cardiovasculares. Su control puede ser particularmente difícil. La primera publicación, hace ahora 7 años (Krum et al. Lancet 2009), sobre el efecto favorable de la técnica de denervación renal tuvo una acogida excelente pese a ser un estudio observacional. La publicación al año siguiente del estudio Symplicity HTN-2, randomizado y con grupo control pareció completar el abanico de una técnica calificada entonces como muy efectiva y segura (Esler et al Lancet 2010). Rápidamente su aplicación clínica se extendió en todos los países del área occidental.

La acogida por las sociedades científicas fue menos entusiasta. (Mancia et al, Guía ESH/ESC, J Hypertens 2013), señalando no pocas limitaciones: falta de blindaje, ausencia de grupo control con procedimiento simulado, escasa prescripción de espironolactona, inclusión y seguimiento sin MAPA de 24 h y necesidad de seguir utilizando igual número de fármacos (más de cinco), que basalmente.

Finalmente, el estudio Symplicity HTN-3 publicado en marzo 2014 no pudo demostrar en una muestra de 535 pacientes que la denervación renal versus el procedimiento simulado tuviese, a los 6 meses, un efecto significativo en la reducción de la PA sistólica determinada por MAPA. Es probable que los resultados positivos de los estudios previos tuvieran una intensa relación con el efecto placebo de la técnica de denervación (Bahtt et al. NEJM 2014). Aunque hubo y hay algunas críticas al estudio sus resultados se siguieron de una intensa reducción de la aplicación de la denervación en todos los países.

El estudio aquí analizado refuerza el desuso de este método. La fortaleza del mismo reside en ser el primero que analiza, de forma randomizada dos opciones terapéuticas que se añaden al tratamiento antihipertensivo previo. También, que tanto la inclusión como los resultados finales están basados en datos de medición de la PA mediante MAPA de 24 horas. Es destacable la titulación de la espironolactona hasta los 50 mg. En estudios previos la dosis habitual era de 25 mg. También debe ser destacado que la denervación fue hecha en todos los casos por un solo y entrenado especialista evitando así la variabilidad intercentros de otros trabajos incluido el Symplicity HTN-3.

Su mayor limitación es el escaso número de pacientes incluidos. También, que no puede ser aplicado a pacientes con enfermedad renal crónica ≤ estadio 3b o con valores de potasio ligeramente elevados. Asimismo, que la dosis de 50 mg de espironolactona necesita de seguimientos próximos para descartar hiperpotasemia o reducción de la función renal. No es posible descartar una mayor efectividad con la reciente utilización de catéteres con dispositivo multielectrodo que permiten una teórica mayor y mejor denervación renal (Moss et al J Hypertens 2016 oct. 17. Epub ahead of print).

Es necesario promover nuevos estudios comparativos, con muestras más amplias y quizá tiempos de observación más prolongados entre espironolactona y técnicas de denervación renal que aseguren una completa ablación. Entretanto parece razonable que en los pacientes con HTA resistente primero se añada espironolactona como cuarto fármaco y sólo luego se dilucide la opción de la denervación.

Cita original:

Oliveras A, Armario P, Clarà A, Sans-Atxer L, Vázquez S, Pascual J, et al. Spironolactone versus sympathetic renal denervation to treat true resistant hypertension: results from the DENERVHTA study – a randomized controlled trial. J Hypertens 2016; 34:1863-71