Hipertensión arterial, osteoporosis y tiazidas

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Rafael Marín

RESUMEN:

Antecedentes.- Tanto la HTA como la osteoporosis comportan una morbimortalidad importante sobre todo en población con edad mayor de 65 años en la que ambos procesos son comunes y con frecuencia coexisten. Diversos estudios sugieren que los diuréticos tiazídicos mejoran la mineralización ósea y reducen el riesgo de fracturas.

Dos publicaciones actuales analizan de nuevo el tema

(1) Bokrantz et al realizan un estudio retrospectivo en Suecia sobre una cohorte de 57.822 individuos hipertensos con edad > 45 años y examinados en el ámbito de la Atención Primaria. Los datos fueron recogidos online durante siete años consecutivos. El seguimiento posterior se realizó hasta la aparición de una fractura por osteoporosis, fallecimiento o finalización del estudio tras 11 años. Los pacientes que recibieron tiazidas se compararon con los que no recibieron este grupo farmacológico.

La edad media de la muestra global fue de 66 años, 54 % mujeres, IMC 29 kg/m2. Un total de 2.407 pacientes (4,1%) tuvieron fracturas (el 52 % de cadera y 23 % vertebrales). Este grupo tenía edad más avanzada, predominio del sexo femenino, valores de PA ligeramente más alto y mayor comorbilidad (p< 0,001 para todos los epígrafes). El uso continuado de tiazidas se asoció con una reducción significativa del riesgo de fracturas (HR 0,89. IC 95 % 0,81-0,98). Este descenso fue ligeramente mayor con la prescripción de tiazidas durante más de dos años (0,87¸0,78-0,97). Sin embargo, la discontinuación de esta medicación incrementó el riesgo: HR 1,18 (1,04-1,33). Los resultados fueron similares en hombre y mujeres pero el descenso fue significativo sólo en varones.

Conclusiones.- En pacientes con HTA el tratamiento con tiazidas reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas. El efecto protector se incrementa con la mayor duración de la prescripción. Sin embargo la suspensión del mismo se asocia con un mayor riesgo.

(2) Puttnam et al realizan un examen post hoc del estudio ALLHAT (prevención de morbimortalidad CV en hipertensos. JAMA 2002). Un total de 22.180 pacientes (edad media 70 años, mujeres 43 %) fueron randomizados a recibir clortalidona, amlodipino o lisinopril. Tras 5 años de seguimiento hubo 338 fracturas de cadera o pelvis. Los pacientes tratados con clortalidona vs amlodipino o lisinopril tuvieron una reducción significativa del riesgo de fracturas (HR 0,79. IC 95 % 0,63-0,98. p =0,04). Posteriormente hubo un seguimiento abierto de otros 4 años (N= 16.622 casos) en el que no se podía garantizar la permanencia del tratamiento previo. Tras estos nueve años de duración total la incidencia acumulativa de fracturas seguía siendo inferior en el grupo inicialmente adscrito a clortalidona pero el descenso ya no fue significativo (HR 0,87; IC 0,74-1,03; p=0,10).

Conclusiones.- Comparados con otros agentes antihipertensivos los diuréticos tiazídicos tienen efectos preventivos sobre las fracturas de cadera y pelvis.

COMENTARIO:

La osteoporosis es una enfermedad del esqueleto que produce fragilidad ósea y riesgo aumentado de fracturas. Se asocia con mayor mortalidad. Los factores de riesgo son: edad avanzada, sexo femenino, menopausia, enfermedad CV, tabaquismo, sedentarismo y asimismo, hipertensión arterial. Las tiazidas, además de su efecto antihipertensivo, disminuyen la excreción urinaria de calcio y quizá tengan un efecto directo de estímulo de los osteoblastos. Su prescripción puede ser beneficiosa para ambos procesos, aunque en la práctica clínica este efecto dual no suele tenerse en cuenta a la hora de elegir el agente antihipertensivo.

Los numerosos estudios realizados sobre el tema han sido siempre observacionales y con un rango muy amplio (10-70 %) en la proporción del descenso de fracturas. Estudios randomizados contra placebo sólo se han hecho para identificar cambios en la densidad ósea y han demostrado ligera mejoría. Sin embargo, en otros estudios no se ha comprobado asociación de tiazidas con reducción de fracturas e incluso hay una publicación que demostró un aumento. El metaanálisis de la base de datos Cochrane demostró una disminución del 24 % en el riesgo de fractura de cadera (Aung et al 2011).

Las fortalezas del estudio de Bokrantz et al residen en el tamaño tan amplio de la muestra, recogida de datos electrónica que elimina sesgos de selección y la inclusión de varones, hasta ahora muy poco estudiados. Aquí, se comprueba la efectividad del tratamiento en ellos. La principal limitación es que se trata, otra vez, de un estudio observacional y retrospectivo. La información obtenida no siempre fue completa ni siquiera para el diagnóstico de fractura osteoporóticas pues a menudo (vertebrales) pueden pasar desapercibidas.

El estudio de Puttnam et al tiene el mérito de que compara de forma randomizada tres tipos de tratamiento antihipertensivo en una muestra que también es muy amplia y con dilatado tiempo de seguimiento. Su principal limitación reside en ser un estudio post hoc. La variable fractura por osteoporosis no estaba preespecificada y puede haber muchos sesgos en la obtención de datos. Además, ciertos grupo de riesgo (pacientes con enfermedad CV o renal previa) estaban excluidos. Por último, ambos estudios ignoran la posible relación entre el grado de control de la HTA y la prevalencia de fracturas hecho que podría ser relevante.

Preservar masa ósea requiere un largo tiempo de administración de tiazidas. El efecto preventivo sobre las fracturas parece depender de una prescripción continuada durante al menos dos años. Al contrario, la suspensión del tratamiento parece seguirse de un incremento en el riesgo de fracturas por mecanismos no bien determinados. Se ha invocado un efecto rebote con mayor excreción urinaria de calcio tras la retirada.

Aunque los estudios aquí analizados tienen no pocas limitaciones la amplia muestra de casos examinados anima a prescribir tiazidas, con el objetivo de prevenir fracturas en hipertensos mayores de 65 años sobre todo, si existen asociadamente otros factores de riesgo para osteoporosis. No obstante, no debe olvidarse que en los ancianos el inicio del tratamiento con un diurético o su adición a otro fármaco puede comportar en las primeras semanas riesgo de hipotensión ortostática y de urgencia miccional que pueden facilitar las caídas.

(1) Bokrantz T, Ljungman C, Kahan T, Boström KB, Hasselström J, Hjerpe P, et al Thiazide diuretics and the risk of osteoporotic fractures in hypertensive patients. Results from the Swedish Primary Care Cardiovascular Database. J Hypertens. 2017; 35:188-197.

(2) Puttnam R, Davis BR, Pressel SL, Whelton PK, Cushman WC, Louis GT et al Association of 3 Different Antihypertensive Medications With Hip and Pelvic Fracture Risk in Older Adults: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017; 177: 67-76.

Cita original: 1, 2