Carga global de la presión arterial sistólica en el último cuarto de siglo

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Mariano de la Figuera

RESUMEN:

La elevación de la presión arterial sistólica (PAS) lidera el riesgo global. Cuantificar los niveles de PAS es un elemento importante para guiar las políticas de prevención e intervención sobre el riesgo cardiovascular.

El objetivo del presente estudio fue hacer una estimación de la asociación entre la PAS entre 110-115 mmHg y >140 mmHg y la carga de diferentes causas de muerte y discapacidad, por edad y género en 195 países y territorios entre 1990-2015. El diseño, complejo desde el punto de vista metodológico, analizó la distribución de la PAS en 844 estudios con datos de 154 países, con la participación de 8.690.000 sujetos. Se utilizó un proceso de regresión espacio-temporal Gaussiano para poder generar las estimaciones de la media de PAS. La varianza fue ajustada por edad, sexo, países y año. Las enfermedades con suficiente evidencia para establecer una relación causal con la PAS (eg, cardiopatía isquémica, ictus isquémico e ictus hemorrágico) fueron incluidas en el análisis primario. Los eventos principales y las medidas fueron los niveles de PAS, las causas de mortalidad específicas y la carga en salud relacionada con la PAS (110-115mmHg y 140mmHg) por edad, sexo, país y año.

Los resultados principales son los siguientes: entre 1990-2015, la proporción de PAS entre 110-115 aumentó de 73.119/100.000 (intervalo de incerteza 95%: 67.949-78.241) a 81.373 (76.814-85.770), y la PAS> aumentó de 17.307/100.000 (17.117-17.492) a 20.526 (20.283-20.746). La tasa de muerte anual/100.000 habitantes asociada con cifras de PAS entre 110-115 mmHg aumentó de 135,5 (122,4-148,1) a 145,2 (130,3-159,9) y para una PAS > 140 mmHg de 97,9 (87,5-108,1) a 106,3 (94,6-118,1).

La pérdida de años ajustados por discapacidad (DALYs) asociados con la PAS entre 110-115mmHg aumentó de 148 millones (134-162 millones) a 211 millones (193-231) y con la PAS >140 mmHg de la pérdida aumentó de 5,2 millones (4,6-5,7) a 7,8 millones (7,0-8,7). La mayor parte de las muertes relacionadas con la PAS fueron: 54,5 por cardiopatía isquémica (4,9 millones [4,0-5,7]; 58,3 ictus hemorrágico (2,0 millones [1,6-2,3] y 50% ictus isquémico (1,5 millones [1,2-1,8]. En el año 2015 China, India, Rusia, Indonesia y los Estados Unidos sumaron más de la mitad de los DALYs relacionados con la PAS entre 110-115mmHg.

Los autores concluyen que en esta revisión internacional, aunque hay cierto grado de incerteza en algunas estimaciones, entre 1990-2015 la proporción de PAS entre 110-115 y > 140 mmHg aumentó de manera substancial y tanto las DALYs como las muertes asociadas con la elevación de la PAS también aumentaron. En base a estos datos, las proyecciones para el 2015 sugieren que 3.500 millones de adultos tenían PAS entre 110-115 mmHg y 874 millones una PAS >140 mmHg.

COMENTARIO:

Este comentarista se sintió sorprendido al leer el título del presente estudio en el que se relacionaba la PAS entre 110-115 mmHg (!) con la carga global de enfermedad en diferentes países del Globo. Pero, ante una revista como JAMA y contando con un autor español entre los investigadores, me animé a leerlo con mayor detalle y no quedarme solo con el resumen.

En primer lugar, en el año 2015 se dieron a conocer los resultados del Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factor study (GBD): el 41% de todos los DALYs (años ajustados por discapacidad) eran debido a diferentes factores de riesgo, entre ellos y por delante del consumo de tabaco y la obesidad, la PAS. En el estudio aquí comentado se presentan, por separado, los datos en sujetos mayores de 25 años para dos niveles de PAS: entre 110-115 mmHg, como mínimo y a partir de 140 mmHg. El GBD se trata de una meta-análisis descriptivo en el que se introducen aspectos metodológicos más complejos, pero más completos. La secuencia de análisis fue la siguiente: 1) La distribución (mediana y varianza) de la PAS en cada grupo de edad, sexo y país, 2) El Riesgo Relativo (RR) en 10 variables de resultados cardiovasculares y renales asociados con cifras de PAS entre 110-115 mm Hg, en base al análisis conjunto de estudios de cohortes prospectivos, 3) La determinación del nivel de riesgo más bajo en relación con la PAS, 4) El cálculo de la fracción atribuible de riesgo (PAF) en relación con el nivel mínimo de PAS establecido en el punto anterior y 5) Las muertes y DALYs relacionados con cifras de PAS entre 110-115 mmHg considerando como múltiple el PAF en función del sexo, edad, país y año de estudio. Sin duda, una metodología compleja, solo al alcance de expertos.

En el apartado de la discusión los autores enfatizan que se trata del 1er estudio realizado hasta la actualidad, con esta metodología, que permite analizar la prevalencia poblacional de la PAS y la carga global de enfermedad en relación con la misma: mortalidad y DALYs en 195 países y territorios. El titular podría ser el siguiente: “En el año 2015 la PAS-como mínimo entre 110-115 mmHg- se asoció con más de 10 millones de muertes y más de 212 millones de DALYs, lo que representa un incremento de 1,4 desde 1990. En comparación con otros factores de riesgo específicamente estudiados en el GBD, la PAS entre 110-115 es un contribuyente líder en la prevención de la mortalidad”. Por otra parte, se observaron diferencias entre diferentes países y China, India, Rusia, Indonesia y los Estados Unidos sumaron más de la mitad de los DALYs. La Europa occidental es la 3ª mejor situada.

Por tanto, los autores entran en un terreno más conocido para el lector: la prevención, especialmente de la enfermedad coronaria y del ictus. La hipótesis manejada, entre otras, es el incremento de otros factores relacionados, como la dieta, la ingesta de sal, la obesidad y el envejecimiento de la población. Los autores son conscientes de algunas limitaciones de su análisis, como no haber analizado el papel de la PA Diastólica. Tampoco entran en el terreno más práctico para el clínico, como es el nivel de PA recomendable en un paciente determinado, como sí lo plantean ensayos como el SPRINT. Pero entiendo que, a nivel poblacional y desde la perspectiva de la Salud Pública, el mensaje es claro: la prevención cardiovascular también debe ser global y poblacional y, en este sentido, tiene su lógica hablar de una “prevención primordial” de los factores de riesgo, como la elevación, aunque sea aparentemente poca (110-115 mmHg), de las cifras de PAS.

Cita original:

Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, Ng M, Biryukov S, Marczak L, et al. Global Burden of Hypertension and Systolic Blood Pressure of at Least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017;317:165-182