Presión arterial durante el tratamiento y resultados cardiovasculares en ancianos con hipertensión sistólica aislada

Nos ha parecido interesante este artículo comentado por el Dr. Pedro Armario

RESUMEN:

El objetivo fue valorar si la presión arterial (PA) óptima obtenida con tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad por cualquier causa en ancianos japoneses con hipertensión sistólica aislada, Se utilizaron datos del estudio VALISH ( Valsartan in Elderly Isolated Hypertension) que reclutó ancianos (n=3-035 con hipertensión sistólica aislada (HSA) , con una edad media de 76 años) y con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 160 mm Hg y una PA diastólica < 90 mm Hg. Los pacientes fueron tratados con Valsartan. Los sujetos fueron categorizados en 3 grupos en base a la PAS obtenida con el tratamiento, de < 130 mm Hg (n=317), 130 a < 145 mm Hg (n=2.025) o ≥ 145 mm Hg (n=693). El objetivo primario cardiovascular compuesto fue la incidencia de enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular, otras enfermedades cardiovasculares o enfermedad renal y el objetivo secundario la mortalidad de cualquier causa. Para la valoración del riesgo cardiovascular de cada grupo se utilizaron modelos de riesgo proporcional de Cox. Tras un seguimiento medio de 3 años (8.022 personas-años), se produjeron 93 eventos cardiovasculares y 52 muertes. Utilizando la PAS obtenida con el tratamiento de 130 a < 145 mm Hg com referencia, la razón de riesgo en el análisis multivariante ajustado y el intervalo de confianza del 95% de ECV y de mortalidad por cualquier causa para los sujetos con PAS < 130 mm Hg fueron de 2,08 (1,12-3,83) y 2,09 (0,93-4,71) y para aquellos con una PAS ≥ 145 mm Hg fueron de 2,29 (1,44-3,62) y 2,51 (1,35-4,66) respectivamente. La PA diastólica lograda con tratamiento no presentó relación con el riesgo de ECV o mortalidad total. En conclusión, en ancianos japoneses con hipertensión sistólica aislada, la PAS en el rango de 130-144 mm Hg se asoció con mínimos resultados adversos y una reducción de la ECV y de la mortalidad total. Este rango de PA necesita ser confirmado en estudios clínicos con asignación aleatoria.

COMENTARIO:

A medida que envejece la población, aumenta la prevalencia de hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica > 140 mm Hg y diastólica < 90 mm Hg). Este aumento se ha mostrado claramente en países industrializados. La evidencia actual es clara para saber que este aumento no es un cambio fisiológico que s produce a medida que aumenta con la edad ( como se había dicho hace muchos años), sino que se trata de un envejecimiento vascular arteriosclerótico. En los últimos 25 años se han publicado diversos estudios ( SHEP, Syst-Eur. MRC, y HYVET) que mostraron un beneficio mediante la reducción de la PAS entre 140-150 mm Hg.

El estudio aquí comentado reporta un análisis post hoc del estudio VALISH. Este estudio incluyó pacientes de 70 a 84 años de edad y la PA basal media fue de 169/82 mm Hg. y los autores, compararon el objetivo compuesto de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y mortalidad cardiovascular) y la mortalidad total en los sujetos con PA obtenida con tratamiento < 130 mm Hg o ≥ 145 mm Hg, en relación al grupo considerado como referencia: PA entre 130 a < 145 mm Hg. Estos autores observaron una curva en U, de tal manera que el riesgo aumentó en los sujetos con PAS con tratamiento < 130 mm Hg o ≥145 mm Hg, tanto el riesgo de enfermedad cardiovascular como en el riesgo de mortalidad total.

Los resultados de este estudio contrastan con los observados en el estudio SPRINT, el cual ha mostrado una reducción de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad en los sujetos > 75 años, incluso en aquellos con fragilidad ligera o moderada. Las diferencias entre ambos estudios que podrían justificar estos resultados distintos serían las siguientes:

• Mayor reducción de la PAS en el estudio VALISH (43 mm Hg) respecto a la obtenida en el SPRINT (17 mm Hg, respecto a la PA basal obtenida en pacientes la mayoría ya tratados, en los que se intensificó el tratamiento).
• Los 2 estudios realizaron varias medidas de la PA tras 5 minutos de reposo, desechando la primera lectura, pero en el SPRINT la metodología fue distinta, obteniendo la PA mediante medida automática de la PA. Se estima que la medida automatizada de la PA se traduce en una PA sistólica unos 10-14 mm Hg inferior a la observada en la práctica clínica real, y 8-10 mm Hg inferior a la obtenida en otros estudios de investigación. (1)
• En el estudio SPRINT se excluyeron los sujetos con hipotensión ortostática.

Estos resultados nos recuerdan que una meta terapéutica de PA < 130 mm Hg en ancianos, deberá ser individualizada en cada paciente concreto para poder obtener un beneficio adicional y no un aumento del riesgo (2).

(1) Jones DW. Optimal treated blood pressure for patients with isolated systolic hypertension. Hypertension 2017:69:200-201

(2) Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of intensive blood pressure lowering in older hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2017;69:486-493

Cita original:

Yano Y, Rakugi H, Bakris GL, Lloyd-Jones DM, Oparil S, Saruta T, et al. On-treatment blood pressure and cardiovascular outcomes in older adults with isolated systolic hypertension. Hypertension 2017;69:220-227