El síndrome cardiorrenal. Parte 2

CUÁNDO INICIAR TRATAMIENTO

El diagnóstico precoz del deterioro de la función renal, que es vital para un adecuado manejo de los pacientes con síndrome cardio-renal tipo 1, sigue siendo un reto.

Tradicionalmente, los valores de creatinina sérica y el volumen de diuresis han sido los parámetros utilizados para definir el daño renal agudo.

Criterios KDIGO de daño renal agudo.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS.

Los diuréticos del asa se utilizan de manera casi universal para el alivio de la congestión y para mejorar los síntomas en la insuficiencia cardíaca (IC), y continúan siendo la piedra angular del tratamiento durante las descompensaciones de la IC. Sin embargo existe cierta preocupación respecto a su perfil de seguridad, debido a su asociación con una activación neurohormonal nociva, disfunción renal e incluso una mala evolución clínica. En la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), la respuesta clínica individual a los diuréticos y su efecto sobre la función renal son muy heterogéneos. El empeoramiento de función renal (EFR) inducido por un tratamiento diurético intensivo puede ser consecuencia de varias situaciones fisiopatológicas y clínicas. De hecho se ha sugerido que esta arma de doble filo sobre la función renal viene determinada, en gran parte, por un delicado equilibrio entre la perfusión renal y la congestión venosa. Por lo que respecta a los efectos nocivos, estos pueden dar lugar a una depleción del volumen intravascular, una reducción de la perfusión renal y un deterioro de la función renal. En el aspecto beneficioso, los diuréticos del asa pueden reducir la congestión venosa y, por consiguiente, proporcionar una mejora del filtrado glomerular.

Además, algunos estudios recientes han sugerido que, al menos en algunos pacientes, el EFR podría ser un indicador indirecto de la hemoconcentración aparecida después de una descongestión enérgica, y podría asociarse, al menos de manera transitoria, con un mejor resultado clínico. En el ensayo DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation), un EFR transitorio con el empleo de diuréticos a dosis altas se asoció a una mejoría clínica temprana y no comportó un peor pronóstico a los 60 días. En 599 pacientes con ICA consecutivos, Metra et al observaron que el valor pronóstico del EFR venía dado, principalmente, por la presencia de congestión; en ausencia de congestión, los aumentos de los valores de creatinina sérica no tuvieron valor pronóstico alguno; en cambio, el EFR mostró una asociación intensa con un mayor riesgo de evolución adversa en los pacientes con una congestión persistente. De igual modo, en un análisis del ensayo ESCAPE, Testani et al pusieron de manifiesto que la hemoconcentración se asociaba al EFR y a una mejor evolución clínica. Estos datos sugieren que los diuréticos en dosis altas tienen efectos beneficiosos en una situación de sobrecarga de volumen, pero pueden ser peligrosos en los pacientes con una sobrecarga de líquidos leve o una redistribución de los líquidos. En resumen, este efecto bimodal de los diuréticos sobre la función renal resalta la heterogeneidad de los síndromes de ICA y pone de relieve la importancia de una determinación exacta de la sobrecarga de líquidos para ajustar de manera individualizada la dosis de diuréticos.

Dra Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV