Anestesia en la enfermedad renal

Anestesia en la enfermedad renal

La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo independiente para complicaciones cardiovasculares y muerte perioperatoria, convirtiéndose en un pilar de la valoración preanestésica; su correcto diagnóstico y la estadificación del riesgo de disfunción aguda posoperatoria nos permite delimitar con acierto las medidas de protección renal, así como hallar factores de riesgo asociados que nos conduzcan a la correcta prescripción de estudios y tratamientos adicionales. El éxito de la prevención de complicaciones en el perioperatorio incluye la identificación y optimización de los pacientes en riesgo, un adecuado plan anestésico, la monitorización de la función renal e intervenciones oportunas.

La euvolemia, un adecuado estado de hidratación que asegure una adecuada perfusión renal y un adecuado gasto cardiaco siguen siendo las principales estrategias de protección renal para esta población.

Es importante evitar el uso de nefrotóxicos durante el perioperatorio (p.ej., aminoglucósidos, anfotericina B, aciclovir, ciclosporina, tracrolimus, cisplatino, antiinflamatorios no esteroideos y medios de contraste).

La nefropatía inducida por medio de contraste se produce en el 15% de pacientes con enfermedad renal crónica, y de ellos el 12% requieren hemodiálisis y hospitalizaciones prolongadas; por ello, intervenciones preventivas como hidratación controlada y alcalinización de la orina toman importancia. Un estudio con 502 pacientes comparó la administración de bicarbonato de sodio en dextrosa versus infusión de solución salina al 0,9% antes de la exposición de contraste en pacientes con TFG<60ml/kg/1,73m2 y profilaxis oral con N-acetilcisteína; en ambos grupos no se encontraron diferencias significativas, y a pesar de las intervenciones, cerca del 10,8% presentaron nefropatía.

El riesgo de hemorragia perioperatoria puede estar aumentado en pacientes con enfermedad renal crónica, debido a que la uremia conduce a disfunción plaquetaria; es recomendable que el paciente esté libre de uremia e idealmente la última sesión dialítica se realice el día previo. Otras estrategias para prevenir el sangrado perioperatorio usan agentes hemostáticos; la desmopresina podría acortar el sangrado, sin embargo el empleo previo de eritropoyetina recombinante ha reducido su campo de acción. La terapia dual ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel aumenta hasta el 1% el riesgo de sangrado vs empleo único de AAS; dependiendo del riesgo de compromiso hemostático durante el procedimiento quirúrgico, se recomienda suspender el clopidogrel 5días antes y evaluar la continuidad de AAS considerando su beneficio vs el riesgo de sangrado.

Los efectos reno-vasculares modulados con fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden estar potenciados bajo anestesia general, aumentando el riesgo de pérdida de control de la presión arterial sistémica y el tono vascular renal. En un estudio prospectivo de 249 pacientes llevados a cirugía aórtica programada se encontró una disminución del 20% de la TFG al día 7posquirúrgico en pacientes en tratamiento crónico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, por lo cual se recomienda su suspensión, incluidos los antagonistas de receptores de angiotensina, un mínimo de 10h antes del procedimiento y solo reiniciarse en el posoperatorio en estado euvolémico y sin evidencia de lesión renal aguda.

La administración de fenoldopam, a diferencia de la dopamina, sí ha demostrado reducir la mortalidad y la incidencia de terapia de remplazo renal, aunque le faltan datos sólidos que lo confirmen de forma independiente. La utilización de diuréticos y osmóticos como el manitol no tiene soporte preoperatorio, y es más importante su indicación durante la cirugía.

Múltiples estudios han demostrado el efecto de las estatinas para la morbimortalidad perioperatoria basado en su efecto pleiotrópico. El estudio retrospectivo Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) encontró un efecto protector de complicaciones cardiovasculares en el subgrupo de cirugía vascular periférica (OR, 0,52).

Una de las complicaciones prevenibles del paciente con enfermedad renal crónica en el perioperatorio son las arritmias cardiacas y la depresión miocárdica secundarias a hipercaliemia; en caso de cirugía urgente se recomienda la administración de gluconato de calcio e infusión de dextrosa con insulina cristalina, además de bicarbonato de sodio, y micronebulizaciones con salbutamol asociado al manejo específico de la arritmia.

Por último, en el paciente con enfermedad renal crónica en estadio terminal llevado a cirugía programada se recomienda realizar terapia de reemplazo renal el día previo al procedimiento y un estricto control dietario.

Fuente original

Dra. Ana Mª Oltra Coordinadora Blog Renal Nefrología. CHGUV

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