Importante para el trasplante renal, qué tratamiento sustitutivo ha realizado
La función inmediata del injerto tras el trasplante renal está amenazada por múltiples factores, destacando el daño de isquemia-reperfusión, la nefrotoxicidad aguda de los inmunosupresores administrados y el daño precoz por aloreactividad. La disfunción precoz del injerto acarrea múltiples consecuencias negativas, incluyendo ingreso prolongado, mayor morbilidad precoz, coste económico muy superior del proceso del trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes e injerto. En la última década varios estudios han mostrado tasas significativamente superiores de malfunción inicial del injerto en pacientes tratados previamente con hemodiálisis (HD) que en los tratados con diálisis peritoneal (DP). La diferencia de riesgo parece situarse entre un 10 y un 30%, y el riesgo relativo ajustado HD/DP se ha estimado entre 1,4 y 1,7. Las causas de este fenómeno no son bien conocidas. Se ha sugerido que la sobrehidratación que caracteriza a muchos pacientes en DP podría ejercer un cierto efecto hemodinámico protector durante la fase periquirúrgica. Otros estudios han relacionado la diferencia con la no necesidad habitual de una sesión de HD pretrasplante en este subgrupo y con la mejor función renal residual de los pacientes en DP en el momento del trasplante (una consecuencia tanto de la propia técnica como de la relativa precocidad con que se trasplantan estos pacientes).
El riesgo observado de trombosis vascular precoz del injerto renal es mayor en pacientes previamente tratados con DP que en los tratados con HD. Aunque esta complicación del trasplante es globalmente infrecuente, la diferencia bastaría para generar cierta ventaja en la supervivencia precoz del trasplante para los pacientes procedentes de HD. Es posible que el tratamiento previo con DP favorezca un entorno protrombótico para el injerto renal, pero la diferencia podría ser también consecuencia de sesgos de selección de pacientes con diferentes niveles de riesgo de trombosis para las distintas modalidades de diálisis. Por ejemplo, no es descartable una sobreasignación de pacientes con síndromes de hipercoagulabilidad a DP, ya que éstos son frecuentes y se asocian a trombosis recurrentes del acceso vascular para HD. El riesgo particularmente elevado (hasta cuatro veces más) de trombosis del injerto observado en pacientes en DP que fueron tratados previamente con HD, presta cierto apoyo a esta sospecha.
Algunos estudios menores publicados en la primera mitad de los años 80 sugerían una alta incidencia de rechazo en pacientes trasplantados tratados previamente con DP. Sin embargo, ninguna evidencia posterior ha confirmado efecto alguno de la modalidad de diálisis previa sobre la incidencia de rechazo agudo del injerto renal. Por otra parte, la información disponible sobre la incidencia general comparada de infecciones postrasplante en DP y HD es contradictoria, lo que sugiere ausencia de diferencias significativas. Aunque los pacientes tratados con DP están expuestos al riesgo específico de peritonitis postrasplante, los tratados con HD lo están al de infecciones relacionadas con el acceso vascular, especialmente en el caso de catéteres permanentes. Desafortunadamente, un extenso análisis recientemente publicado prescindió de la modalidad de diálisis previa en el análisis del perfil de riesgo para infecciones postrasplante.
En general, se admite que la modalidad de diálisis previa tiene un impacto final limitado sobre los resultados globales del trasplante renal. Existen múltiples estudios de cohortes, la mayoría con muestras relativamente pequeñas, que muestran tasas similares de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes procedentes de DP y HD. Algunos estudios de registro, que permiten analizar poblaciones mucho más amplias y representativas, muestran también resultados muy similares. Por el contrario, el análisis de datos del registro norteamericano (USRDS) ha mostrado tasas ligera pero significativamente superiores de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes tratados previamente con DP. Esta diferencia podría asociarse a factores como la mejor función renal residual al trasplante, las tasas superiores de función precoz del injerto, los efectos negativos del acceso vascular tras el trasplante o la mayor prevalencia de infección por virus C en las poblaciones en HD. Sin embargo, no se puede descartar que la diferencia sea el producto de sesgos metodológicos. Por ejemplo, el mero hecho de que los pacientes en DP se trasplanten más precozmente tiene un efecto potencial sobre los resultados del tratamiento. Además, las poblaciones trasplantadas procedentes de DP muestran indicios de mayor calidad que las tratadas con HD, y no es seguro que las técnicas de análisis multivariante corrijan con eficacia este sesgo de selección. Se ha sugerido que la relación de supervivencia del injerto podría depender del tiempo, siendo favorable a la HD en los primeros meses postrasplante (probablemente por el impacto de las menores tasas de trombosis vascular precoz), mejorando luego progresivamente los resultados relativos de la DP
Dra Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología. CHGUV
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