Tratamiento de la hipotensión intradiálisis con Midodrine

La hipotensión asociada a la hemodiálisis es un problema de morbilidad en pacientes en hemodiálisis. El uso de midodrine al inicio de la sesión de diálisis ha reducido la gravedad y la frecuencia de los episodios de hipotensión en estos pacientes. Mediante receptor selectivo alfa1adrenérgico, desglymiododrine, el metabolito activo de midodrine, eleva la tensión arterial mejorando el tono arterial y venoso. Se ha demostrado que este medicamento es efectivo y seguro en el tratamiento crónico y agudo en pacientes con hipotensión asociada a hemodiálisis. Este medicamento ya es usaba en el tratamiento de hipotensión ortostática con función renal normal.

Estudios han demostrado que el uso de Midodrine es efectivo y seguro mejorando la estabilidad hemodinámica en pacientes en hemodiálisis con episodios de hipotensión intradiálisis, siendo esta una situación difícil de tratar. Una gran preocupación para los médicos responsables de estos pacientes es el riesgo asociado a la administración de un vasopresor a pacientes con enfermedad vascular cardíaca y periférica significativa.

El miedo a empeorar la enfermedad arterial coronaria de estos pacientes, pudiendo provocar descompensación de miocardiopatía o incluso inducir episodios de isquemia periférica, reduce la intención de uso de midodrine por parte de los facultativos responsables.

Sin embargo, estos riesgos deben sopesarse respecto los efectos adversos resultantes de la hipoperfusión tisular secundaria a la hipotensión intradialítica.  Los estudios que evalúan midodrine apuntan a la seguridad tanto en pacientes con insuficiencia renal como en pacientes con hemodiálisis con importante enfermedad vascular cardíaca y periférica.

Las razones que justifican esta seguridad en estos pacientes son las siguientes. En primer lugar, esta medicación oral restauran la respuesta compensatoria normal a la ultrafiltración asociada a la hemodiálisis que está ausente o deficiente en pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis e hipotensión intradialítica. Como se ha demostrado en estudios in vitro e in vivo, desglymidodrine (metabolito activo de midodrine), produce vasoconstricción venosa y facilita el llenado cardíaco mejorando el retorno venoso.

Mediante la técnica de dilución de ultrasonido se evaluó a los pacientes con hipotensión en diálisis objetivando la preservación de CO y CBV secundaria a la mejora de la presión arterial intradialítica tras la administración de miodradina. Estos datos apoyan el efecto vasoconstrictor de vasos de capacitancia y la movilización de sangre venosa a la circulación central en respuesta a la ultrafiltración

Por otro lado, midodrine carece de efecto cardiaco directo debido a la ausencia total de efectos beta adrenérgicos. Además, la modesta innervación de la circulación coronaria con alfa 1 receptores reducen el riesgo de isquemia coronaria con midodrine. De hecho, la administración intravenosa de agonistas alfa adrenérgicos en animales y humanos no se ha asociado con constricción arterial coronaria o isquemia miocárdica. Finalmente, la eliminación de las dos prodrogas y desglymidodrine mediante la hemodiálisis evita las preocupaciones sobre la posibilidad de provocar hipertensión u otros efectos adversos en los periodos interdialíticos.

Sara Aparicio Peris . MIR Nefrología. HGUV.
A. Oltra. Adjunta Nefrología HGUV.