Peritonitis con cultivo negativo, nueva sesión clínica de residentes de Nefrología

Hace unos días, D. Gustavo Useche, médico residente de 3º año de Nefrología, realizó una sesión clínica sobre un caso de peritonitis con cultivo negativo en nuestro servicio.
La peritonitis infecciosa es la inflamación de la membrana peritoneal causada por una infección de la cavidad peritoneal, generalmente por bacterias. Los pacientes tratados con Diálisis Peritoneal (DP) están expuestos a una posible infección de la cavidad peritoneal debido a la comunicación no natural de la misma con el exterior a través del catéter peritoneal y por la introducción reiterativa de las soluciones de diálisis. La morbilidad de la peritonitis puede ser grave y, de hecho, estos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de muerte, sobre todo aquellos que tienen episodios frecuentes y peritonitis severas de evolución tórpida, y muy en especial en las así llamadas “catástrofes abdominales”.
Tras las peritonitis agresivas y persistentes la membrana peritoneal puede quedar dañada con alteraciones estructurales y funcionales. En todos los casos durante la fase aguda aumentan las pérdidas peritoneales de proteínas y también cae la ultrafiltración temporalmente. En algunos episodios de peritonitis es necesario retirar el catéter para la curación: más de una cuarta parte de los pacientes pasa a Hemodiálisis por peritonitis.
La incidencia de peritonitis ha pasado de varios episodios de peritonitis por paciente y año, a más o menos un episodio por paciente cada dos o más años. Este gran descenso del índice de peritonitis se debe a los avances de la conectología y más en concreto al uso del sistema de doble bolsa, la prevención de la infección del orificio de salida del catéter y sus cuidados diarios, juntamente con un mejor entrenamiento de los pacientes. Las nuevas soluciones de diálisis peritoneal, más biocompatibles, pueden contribuir también al descenso de las peritonitis al mejorar el estado de las defensas peritoneales. El espectro de microrganismos causantes de peritonitis ha cambiado, los episodios por bacterias coagulasa negativos se han reducido, aumentando proporcionalmente los causados por Gram negativos. El abanico de la antibioterapia es mayor, la via intraperitoneal es factible y segura y la elección del tratamiento empírico debe tener en cuenta la sensibilidad antibiótica de los microorganismos locales más frecuentes.

La mayoría de los episodios por peritonitis son causados por bacterias, con solamente menos de 5% de los episodios causados por hongos. Históricamente 50-60% de los episodios de peritonitis son causados por bacterias gram-positivas, y 20-30% causadas por organismo gram-negativos, y con cultivos negativos en aproximadamente 20% delos episodios de peritonitis.
La peritonitis con cultivos negativos no debe de ser mayor al 20% de los episodios. La técnica estándar del cultivo es el uso de frascos con caldo de hemocultivo. Si el programa de diálisis tiene una tasa de peritonitis asociada a diálisis con cultivos negativos mayor del 20%, entonces los métodos de cultivo deben de ser revisados y mejorados.

El manejo de la peritonitis con cultivo negativo es desafiante por la incertidumbre del diagnóstico y por la falta de evidencia para tomar una decisión terapéutica. Es difícil diferenciar una infección peritoneal con cultivo negativo de una inflamación peritoneal no infecciosa (peritonitis estéril). El cultivo peritoneal negativo se debe generalmente a fallos técnicos en el procesamiento de las muestras. Se aconseja revisar la técnica de cultivo cuando éstos sean negativos en más del 20% de las ocasiones. El tratamiento antibiótico abarcará a bacterias Gram positivas y Gram negativas. Se recomienda revaluar el cuadro clínico y el tratamiento a los tres días si no ha habido mejoría clínica.

El caso suscitó gran interés por parte de los que asistimos, respondiendo a cuestiones que en la práctica diaria se nos plantean durante el desarrollo de la actividad clínica en pacientes en diálisis peritoneal.
Todos los meses revisamos casos clínicos con los residentes, para actualizar las patologías y sus opciones de tratamiento.

http://m.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-peritonitis-e-infecciones-del-cateter-dialisis-peritoneal-53
Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(5) Sep -Oct: 219-224

Dra Ana Mª Oltra
Coordinadora Blog Renal
Nefrología, CHGUV

Blog Escuela del Paciente Renal HGUV

La Escuela del Paciente Renal es un proyecto del Consorcio Hospital General Universitario de Valencía donde un grupo multidisciplinar compuesto por nefrólogos, psicólogos y nutricionistas tratamos aspectos de interés para pacientes con alguna patología renal o para aquellos que quieran conocer de una manera más profunda el mundo de la nefrología.

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