Nueva sesión de estudiantes de 6º de Medicina

por Blog Escuela del Paciente Renal HGUV · Publicada 8 febrero, 2019 · Actualizado 9 febrero, 2019

Hace unas semanas, Dña Elena Laita, una estudiante de 6ª curso de Medicina de la Universidad de Valencia, nos presentó en su exposición, una nueva actualización en Nefrología.

La presentación fue brillante y suscitó varias preguntas al finalizar la sesión.

El título: «Osteoporosis, densidad mineral ósea y complejo CKD MBD».

Osteoporosis (OP) y enfermedad renal crónica (ERC) influyen de manera independiente en la salud ósea y cardiovascular. Un número significativo de pacientes con ERC, especialmente desde estadios 3a a 5D, presentan una disminución significativa de la densidad mineral ósea condicionando un alto riesgo de fractura y un incremento importante de la morbimortalidad asociada. Independientemente de la OP clásica asociada a edad y/o sexo, las propiedades mecánicas del hueso se encuentran afectadas adicionalmente por factores intrínsecos a la ERC.

He aquí una tabla de factores de riesgo de fractura.

Factores de riesgo mayores (RR≥2)	DMO ≤ -2,5
	Fractura previa (cadera, columna, muñeca)
	Edad ≥ 65 años
	IMC ≤ 20 kg/m2
	Antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado
	Tratamiento con corticoides (≥5mg/día de prednisona o su equivalente durante ≥3 meses)
	Fallo ovárico precoz sin tratamiento
	Caídas en el último año (≥ 2)
	Hiperparatiroidismo
	Trastorno de conducta alimentaria
	Malnutrición crónica o síndromes de malabsorción
Factores de riesgo menores	Sexo femenino
	Menopausia precoz (40-45 años)
	Fumador actual
	Consumo de ≥3 unidades de alcohol/día
	Diabetes mellitus tipo 1
	Artritis reumatoide
	Hipertiroidismo

En la práctica clínica habitual, el diagnóstico de OP se basa en la medida de la DMO por DEXA. DEXA sigue siendo el «patrón oro» aunque tiene una amplia variabilidad y no tiene en cuenta la calidad ósea. A pesar de las características diferenciales de la fragilidad ósea en pacientes con ERC, la medición de la DMO probablemente debería seguir las mismas indicaciones que para la población general, especialmente para pacientes que presenten riesgo intermedio o alto de fracturas. Obviamente, como mencionan las guías actuales, la DMO debería realizarse solo cuando su resultado pueda impactar decisiones terapéuticas.

Por ello, creemos que al menos en grupos seleccionados de pacientes con factores asociados a un elevado riesgo de fractura, ausencia de alteraciones bioquímicas severas y/o determinaciones sucesivas (i.e. bianuales) que evidencien una pérdida ósea franca, debería considerarse de forma individualizada el potencial tratamiento de la OP y evitar nihilismo terapéutico. La disponibilidad de biopsia ósea no debiera ser siempre un factor limitante.

Finalmente, enfatizamos que el nefrólogo debería prestar mucha atención a la información emergente en esta área, relativamente nueva, mientras se realizan estudios prospectivos que no deberían excluir sistemáticamente a los pacientes con ERC.

CONCEPTOS CLAVE:

La OP y la ERC influyen de manera independiente en la salud ósea y cardiovascular
Los pacientes con ERC pueden presentar también OP «clásica», como la asociada a edad y/o sexo
Un número significativo de pacientes con ERC presentan una disminución significativa de la DMO
La disminución de la DMO condiciona no solo un alto riesgo de fractura sino también un incremento importante de la morbimortalidad asociada
Se ha demostrado que una DMO disminuida es también predictiva del riesgo de fractura en pacientes con ERC aunque, especialmente en estadios 4-5D, podría subestimar el riesgo de fractura
La DMO por sí sola no permite distinguir entre las causas que la originan (hiperparatiroidismo, enfermedad adinámica del hueso y/u osteoporosis senil, etc.
En los pacientes con ERC (especialmente leve-moderada) deberían valorarse los factores de riesgo de fractura y posiblemente cuantificar este riesgo (i.e. con FRAX®) de modo similar a la población general.
Las guías KDIGO 2017 sugieren la evaluación de la DMO en los pacientes con ERC con evidencia de CKD-MBD y/o factores de riesgo de OP para valorar el riesgo de fractura si sus resultados pueden impactar decisiones terapéuticas.
Al menos en grupos seleccionados de pacientes y de forma individualizada (i.e. con factores asociados a un elevado riesgo de fractura y en ausencia de alteraciones bioquímicas severas y persistentes), debería considerarse el potencial tratamiento de la OP, con biopsia ósea previa o no.
Las nuevas guías orientan a evitar el nihilismo terapéutico por la reconocida importancia de las fracturas y sus complicaciones en la ERC.