Anemia en la enfermedad renal crónica

La anemia es un síntoma clínico que afecta al 30% de la población mundial. Se caracteriza por un número menor de glóbulos rojos representado mediante la hemoglobina circulante y un hematocrito disminuido. La Organización Mundial de la Salud establece como parámetros de referencia para el diagnóstico de anemia la existencia de una concentración de hemoglobina en la sangre menor a 13 g/dl en hombres y mujeres post-menopáusicas o menor a 12 g/dl en mujeres pre-menopáusicas. Cabe destacar que el 75% de todas las anemias hospitalarias son causadas por déficit de hierro o anemia asociada a los procesos crónicos.

Existen múltiples mecanismos de producción de la anemia por lo que también diversas clasificaciones.
En lo que respecta a su patogenia se clasifica en función al recuento de reticulocitos (regenerativa o arregenerativa), a su morfología determinada por el Volumen Corpuscular Medio (microcítica, normocítica o macrocítica) y a su presentación clínica (aguda o crónica).
La clasificación fisiopatológica basada en el mecanismo de producción diferencia varios tipos:
– Aquellas con alteración en la producción de glóbulos rojos: procesos inflamatorios crónicos, fracaso renal crónico, déficit de ácido fólico y cianocobalamina, déficit de hierro, anemia sideroblástica, afectación de las cadenas formadoras de hemoglobina, alteraciones endocrinológicas, aplasia medular, anemia farmacológica.
– Aquellas por pérdida de sangre: Aguda (sangrado activo) o crónica (sangrado intermitente como en hemofilias, trastornos gastrointestinales o durante la menstruación).
– Aquellas anemias hemolíticas: Alfa-talasemia, Anemia de células falciformes o drepanocitosis, esferocitosis hereditaria, anemia por déficit de la enzima G6FD, por hemoglobinopatías, por infecciones (paludismo), por provocada por agresiones mecánicas (anemia microangiopática, coagulación intravascular diseminada, púrpuras trombocitopénicas), autoinmunes (anemia perniciosa, hemoglobinuria nocturna paroxística, anemia inmunohemolítica).

En la enfermedad renal crónica puede existir anemia en estadios precoces pero lo más habitual es que aparezca a partir del estadio cuatro. En el caso de pacientes en tratamiento con diálisis existe una prevalencia del 90%. Lo más habitual es que se trate de una anemia normocítica normocrómica sin déficit de hierro. Se produce por varios mecanismos. Al tratarse de una inflamación crónica se favorece la liberación de mediadores como la IL-6 que provoca el aumento de hepcidina y el secuestro del hierro en los macrófagos y en el hígado además de la disminución de su absorción gastrointestinal.

Por otro lado en la enfermedad renal crónica también existe una disminución progresiva de la producción de Eritropoyetina en respuesta a la hipoxia, de tal manera que es arregenerativa. Los niveles de EPO se mantienen adecuados hasta que el aclaramiento disminuye de 30 ml/min. Además existen otros factores implicados como el estado nutricional que determina déficits vitamínicos, toxinas urémicas o mediadores inflamatorios que disminuyan la respuesta hormonal en la médula.

En el estudio de la anemia iniciado una vez esta se confirma con una segunda determinación está indicado solicitar un hemograma completo, el recuento absoluto de reticulocitos, parámetros del metabolismo del hierro, vitamina B12 y ácido fólico. La corrección de la anemia disminuye la necesidad transfusional, mejora la calidad de vida, disminuye la morbimortalidad y mejora la sintomatología.

El tratamiento con hierro de la anemia en la enfermedad renal crónica establece unos parámetros objetivo: un Índice de Saturación de la Transferrina del 30% aproximadamente y unos niveles de ferritina sérica entre 200-500ng/ml. El tratamiento incluye el hierro oral o endovenoso si existe déficit del mismo valorado mediante la transferrina sérica <20% y ferritina sérica <100ng/ml. En paciente con ERC sin diálisis o en diálisis peritoneal se prefiere iniciar tratamiento con hierro oral, mientras que en aquellos en diálisis se opta por el endovenoso por mayor requerimiento habitualmente. Es necesario tener en cuenta las complicaciones como infección del acceso venoso, exceso de hierro, aumento del estrés oxidativo o reacciones de hipersensibilidad.

El tratamiento con Eritropoyetina debe iniciarse una vez descartadas otras causas de anemia cuando a pesar de unos parámetros del metabolismo del hierro en rango, la hemoglobina se mantenga por debajo de 10g/dl. No se debe continuar el tratamiento si la hemoglobina aumenta por encima de 13g/dl. A pesar de sus beneficios se debe individualizar a cada paciente teniendo en cuenta que en algunos casos la administración de esta hormona puede favorecer la aparición de trombosis, ictus, hipertensión arterial o progresión neoplásica.

Existen terapias innovadoras actualmente en evaluación cuyo mecanismo es la activación de factores de la vía HIF que simulan la hipoxia renal estimulando la producción endógena de EPO, como por ejemplo la hipoxia sistémica, el cloruro de cobalto, los quelantes del hierro y análogos del oxoglutarato.

Es prioritario el manejo de las comorbilidades que acompañan a la enfermedad renal crónica para minimizar todo aquello que pueda favorecer a corto o largo plazo la aparición de complicaciones y optimizar la situación actual del paciente.

Marta Poves Gómez R1 – Ana María Oltra Coordinadora del Blog

Hospital General Universitario de Valencia

FELDMAN, Leonardo. Anemias: Epidemiología, Fisiología, Diagnóstico y Tratamiento. La anemia en el adulto mayor.¿ Una crisis en la salud pública. Hematología, 2011, vol. 15, no 2, p. 35-42.

CASES, Aleix, et al. Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología. Atención Primaria, 2018, vol. 50, no 1, p. 60-64.

Blog Escuela del Paciente Renal HGUV

La Escuela del Paciente Renal es un proyecto del Consorcio Hospital General Universitario de Valencía donde un grupo multidisciplinar compuesto por nefrólogos, psicólogos y nutricionistas tratamos aspectos de interés para pacientes con alguna patología renal o para aquellos que quieran conocer de una manera más profunda el mundo de la nefrología.

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