Prurito en el paciente renal

El prurito es el síntoma cutáneo más frecuente en pacientes con Enfermedad renal crónica, siendo más frecuente y/o de mayor intensidad en aquellos pacientes en tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis, aumentando conforme avanza el tiempo desde el inicio de la diálisis. Es un síntoma muy limitante en la vida de los pacientes,  asociando mala calidad de  vida con alteración del sueño, depresión, ansiedad… En estudios observacionales se ha reportado hasta un 44% de pacientes con prurito moderado-severo, asociándose a su vez a mayor mortalidad.

No se ha logrado identificar la causa directa o específica desde el punto de vista dermatológico, por lo que puede considerarse multifactorial. Existen varias teorías/hipótesis de estos factores influyentes en el desarrollo del prurito urémico como podrían ser: mastocitos e histamina, parathormona elevada por hiperparatiroidismo secundario a ERC, desequilibrio electrolítico (calcio, fósforo y magnesio), sequedad cutánea, hipervitaminosis A, neuropatía por depósito, biocompatibilidad de las membranas utilizadas en hemodiálisis, así como la eficacia de la técnica por acúmulo de toxinas que no se eliminen correctamente. Tiende a provocar lesiones de liquen simple crónico.

Al tratarse de un síntoma, existe un gran componente subjetivo para su valoración, dificultando su evaluación y tratamiento. Actualmente existen escalas, la más utilizada es la escala visual análoga, aunque esta no evalúa ningún aspecto de calidad de vida. Por lo que sería mejor usar escalas multidimensionales. Recientemente se ha validado una escala específica para el prurito urémico en Tailandia. Consta de 14 reactivos que evaluan calidad de vida y que demostró ser de utilidad, con evaluaciones mucho más completas respecto a la escala visual análoga, pero estas escalas no están validadas actualmente en nuestro medio.

Con lo que respecta al tratamiento, la bibliografía es controvertida. La mayoría de los ensayos realizados obtienen resultados de baja concordancia. Hay tratamientos crónicos tópicos y sistémicos, la gabapentina y la pregabalina cuentan con la mayor evidencia en cuanto a efectividad, sin embargo los efectos secundarios adversos, como somnolencia e incluso episodios de delirio, han limitado su prescripción.  La naltrexona y la nalfurafina (antagonistas opioides) tienen utilidad incierta y se necesitan estudios que evalúen eficacia y seguridad mediante ensayos alteatorizados en pacientes con enfermedad renal crónica. Los antihistamínicos tienen un efecto limitado en el prurito urémico, a diferencia de otros pruritos alérgicos.  Como tratamiento tópico de elección contamos con emolientes, con mejoría parcial pero sin eliminar por completo el prurito. Existen estudios donde el tacrolimus tópico al 0.1% redujo el prurito de forma signiicativa. También se ha utilizado la fototerapia con resultados variables y poco concluyentes.

Fuente: Dermatol Rev Mex 2017 noviembre;61(6):537-540

S. Aparicio (MIR Nefrología HGUV)
A. Oltra (Adjunta Nefrología HGUV)