La importancia de tratar la diabetes en presencia de nefropatía

Hace unos días, una médico nefróloga de nuestro servicio, Dña. Caridad Martínez, realizó una excelente revisión sobre la mejor denominada «enfermedad renal diabética» y la importancia del tratamiento de la diabetes en presencia de enfermedad renal crónica.

La DM-2 se diagnostica en ocasiones después de la hipertensión arterial o de la propia insuficiencia renal, presentando en la mayoría de las ocasiones solapamiento de lesiones de DM y nefroesclerosis, lo que hace difícil establecer el momento de inicio real de la DM-2.

La presencia de albuminuria patológica y la progresión hacia proteinuria han sido las formas más comunes de expresión clínica de la nefropatía. Sin embargo, en los últimos años se describe con frecuencia creciente la progresión hacia la insuficiencia renal sin desarrollar proteinuria.

La aparente paradoja del no incremento en la insuficiencia renal terminal de causa diabética con tasas de incidencia y prevalencia crecientes de DM puede ser debida al diagnóstico más precoz de la DM y al mejor control de los factores de progresión de la nefropatía ligados a la intervención multifactorial y multidisciplinar.

La American Diabetes Association publica anualmente las Clinical Practice Recommendations, en las que se introducen los consejos adecuados en función de la evidencia que se va generando en el manejo de la DM. Cabe resaltar la importancia concedida al manejo de la diana adecuada de HbA1c para evitar los episodios de hipoglucemia, la recomendación de cambios de dosis según el grupo farmacológico en función del estadio de ERC, así como el impacto de los diferentes agentes sobre mortalidad, episodios cardiovasculares, riesgo de hipoglucemia, cambios de HbA1c y adaptación de dosis en la ERC avanzada.

En la Clinical Practice Guideline on Management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher (<45mL/min), un aspecto novedoso es el énfasis en el uso de metformina como antidiabético de elección en todos los estadios de ERC. La guía recomienda su uso, con ajuste de dosis, hasta en FGe de 15mL/min/1,73m2 y no lo contraindica en pacientes en diálisis o con FGe<15mL/min/1,73 m2. El argumento principal es que los beneficios de la metformina superan los riesgos de acidosis láctica, especialmente si se ajusta la dosis a la función renal y se instruye al paciente en los factores de riesgo.

La American Diabetes Association, por su parte, indica que hay datos observacionales que sugieren que la metformina se puede usar de forma segura hasta FGe de 30-45mL/min/1,73 m2, con ajuste de dosis, pero mantiene la ERC como una contraindicación.

El nuevo etiquetado de La Food and Drug Administration de EE. UU., aconseja estimar el FG antes de prescribir metformina y luego de forma periódica, contraindica el fármaco cuando FGe<30mL/min/1,73 m2, y no recomienda comenzarlo cuando el FGe es 30-45mL/min/1,73m2. Si el paciente ya tomaba metformina y el FGe baja por debajo de 45mL/min/1,73 m2 hay que reevaluar el riesgo-beneficio, y si cae por debajo de 30mL/min/1,73 m2, suspender el fármaco.

En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) comercializados en España: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina. Las gliptinas son fármacos que han demostrado ser eficaces y seguros en pacientes con ERC. Requieren ajuste de dosis, a excepción de linagliptina. Aunque pueden emplearse en casos de ERC avanzada o terminal, la experiencia de uso en estos casos es aún limitada.

Los glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP1-RA, «agonistas del receptor del GLP-1») actualmente comercializados en España son exenatida, exenatida LAR,  lixisenatida y liraglutida. Existe poca experiencia de uso de los GLP1-RA en pacientes con ERC. Los efectos adversos gastrointestinales inducidos por los GLP1-RA pueden ser más frecuentes en los pacientes con ERC. Actualmente su uso está limitado a pacientes con ERC leve-moderada.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2-inh), como la dapagliflozina, la canagliflozina y la empagliflozina, actúan inhibiendo la reabsorción de glucosaen el túbulo proximal. La eficacia de los SGLT2-inh depende de la función renal, por lo que se reduce en pacientes con ERC moderada y es prácticamente nula en la ERC avanzada. Dapagliflozina, el primer fármaco de esta familia autorizado en España, puede usarse sin ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, y no está indicado en aquellos con FG < 60 ml/min/1,73 m2.

El estudio EMPA-REG Renal, publica que la empagliflozina retrasa la progresión del daño renal y redujo el deterioro del FGe. Concretamente, se observó una reducción significativa de un 46% del riesgo relativo para el objetivo combinado de duplicación de la creatinina sérica, inicio de TSR o muerte debida a fallo renal. Uno de los factores más importantes que se ha propuesto como mecanismo para explicar estos beneficios renales está en probable relación con la disminución de la hiperfiltración glomerular. Posiblemente el efecto hemodinámico es la clave para explicar el beneficio de la empagliflozina en pacientes con DM-2, deterioro de la función renal y elevado riesgo cardiovascular.

https://www.revistanefrologia.com/es-guia-erbp-sobre-diabetes-enfermedad-articulo-S0211699517301364

Nefrologia 2014;34(1):34-45. doi:10.3265/Nefrologia.pre2013.Nov.12369

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV