Los cardiólogos nos preguntan sobre la anemia en la insuficiencia cardíaca

La deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca crónica (ICC), con o sin anemia concomitante, se halla asociada a la calidad de vida relacionada con la salud, clase funcional NYHA, y a la capacidad de realización de ejercicio.

La ferropenia tiene consecuencias negativas en el corazón por su alta demanda de energía, contribuyendo a su disfunción muscular. Los pacientes con ICC y ferropenia con o sin anemia pueden llegar al 30-50%. El déficit de Fe con o sin anemia son factores pronósticos negativos en la ICC, asociados a más mortalidad de todas las causas aunque especialmente cardiovascular. Hasta en 2/3 de los casos existen más factores de anemia como ERC, inflamación, hemodilución y uso de fármacos.
La anemia encarece un 25% los costes sanitarios de los enfermos con ICC anémicos, de quienes el 80% tiene ferropenia, que debe investigarse en todo paciente ICC por su impacto en el manejo clínico. La combinación de anemia, ERC e ICC es el síndrome cardiorrenal, cuya terapia adecuada en los 3 problemas puede prevenir la progresión tanto de la ERC como de la ICC. Al investigar causas de anemia en la ICC, además del sangrado (en general digestivo) y la ERC, no hay que olvidar la función tiroidea, tanto si existe anemia como si no.
En la ICC, son factores de riesgo de ferropenia el sexo femenino, la ICC avanzada y niveles más altos del péptido natriurético NT-proBNP y de la proteína C reactiva (PCR).
En los pacientes ICC existe ferropenia por menor absorción (cambios de la permeabilidad por edema de la mucosa y disminución del flujo sanguíneo gastrointestinales) y/o ingesta pobre junto con cierto grado de inflamación, EPO baja, pérdidas (gastritis asociada a fármacos, ERC con proteinuria, anticoagulación/antiagregación) y polifarmacia.

Se recomienda tratar con Fe i.v. a los pacientes ICC ferropénicos con o sin anemia que precisan rápida corrección sin exponerse a la sobrecarga de Fe transfusional. Suprime el problema de absorción y es más eficaz en corregir la anemia y la ferropenia que por vía oral. Reduce los reingresos en la ICC sistólica. La dosis media recomendada por las guías para la repleción en pacientes ferropénicos con ICC sería de 1.000 mg.

Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología del manejo de la ICC de 2016 establecen tratar la ferropenia en la ICC con FEVI reducida (recomendación de clase IIa, con nivel de evidencia A), concretamente en pacientes ICC sintomáticos con ferropenia asociada (ferritina < 100 ng/mL o bien la combinación de ferritina 100-300 ng/mL con IST < 20%), para aliviar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, tratamiento que podría ser de elección por su seguridad, eficacia y fácil  administración.

Aunque de elección por muchos cardiólogos, el Fe oral tiene limitaciones. Es menos eficaz en mejorar la anemia, los síntomas, la tolerancia al ejercicio, la función cardiovascular y la calidad de vida que el Fe i.v. No existe evidencia de beneficio del Fe oral en la ICC.

Los ensayos iniciales del uso combinado de Fe y AEE demostraron mejorar la clase funcional, la Hb y la FEVI. Posteriormente se afirmó que no es beneficioso usar AEE en pacientes con ICC sistólica sintomática (con objetivo de Hb de 13 g/dL no justificado por la evidencia(22) aumenta el riesgo de ictus isquémicos y eventos  tromboembólicos), pero el uso de AEE puede ser útil si existe ERC asociada, en su caso corrigiendo antes la ferropenia verdadera y/o funcional asociada a los AEE (IST < 20% y/o ferritina < 200 ng/mL), con objetivo de no exceder Hb > 12 g/dL. El tratamiento con Fe i.v. permanece como única terapia basada en la evidencia para la anemia ferropénica (AF) en la ICC, del que también se benefician los pacientes ferropénicos sin anemia, en términos de ICC sintomática, calidad de vida y evolución clínica.
El déficit de Fe también es negativo en otras patologías cardiovasculares, como enfermedad coronaria, hipertensión pulmonar (HTP) y posiblemente precirugía cardiaca. No está claro si sería beneficioso replecionar depósitos en el paciente ferropénico con enfermedad coronaria.

En la ERC, se debe tener en cuenta el riesgo de sobrecarga férrica asociado al uso de Fe i.v., apenas considerada en la enfermedad cardiaca y cuyo estudio sería prioritario para evitar situaciones análogas a las descritas en la ERC, dado que muchos pacientes serían tratados con Fe de forma crónica, siendo aconsejable una monitorización del estatus férrico y una adecuación del tratamiento con Fe i.v.

https://www.sehh.es/images/stories/recursos/2019/01/08/MANEJO_DÉFICIT_HIERRO.pdf

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV