¿Cuándo transfundimos a un paciente con insuficiencia renal?

La anemia constituye una complicación muy frecuente e importante para los pacientes con ERC, presentándose generalmente a partir del estadio 3, cuando el FGe desciende de 60ml/min/1,73m2. Es ocasionada fundamentalmente por insuficiente producción de EPO así como por la alteración de la sensibilidad al oxígeno como consecuencia del daño renal.

La disponibilidad de EPO desde 1986, y la de otros AEE desarrollados posteriormente, ha constituido el más importante aporte al tratamiento de los enfermos renales crónicos desde el advenimiento de la diálisis de suplencia, contribuyendo al bienestar de los pacientes y reduciendo la necesidad de transfusiones. No obstante son algunas las situaciones en las que se recurre a la trasfusión sanguínea.

Estas son las recomendaciones para la indicación de transfundir a un paciente con anemia y enfermedad renal crónica (ERC).

1. Se recomienda evitar las transfusiones de glóbulos rojos para el tratamiento de la anemia en pacientes con ERC con la finalidad de prevenir los riesgos inherentes a las mismas.
2. En pacientes con ERC en lista de espera para trasplante renal, se recomienda evitar en lo posible las transfusiones de glóbulos rojos para reducir el riesgo de sensibilización del HLA.
3. La decisión de transfundir a un paciente con ERC y anemia no aguda debe basarse en la presencia de síntomas clínicos dependientes de esta complicación más que en un determinado valor de Hb.
4. En algunas situaciones clínicas agudas los pacientes pueden ser transfundidos cuando se necesita una rápida corrección de la anemia (hemorragia aguda, enfermedad coronaria sintomática).
5. Se sugiere que el beneficio de la transfusión de glóbulos rojos puede ser mayor que el riesgo implicado en esta terapéutica cuando:
   • El tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) sea inefectivo (hemoglobinopatías, insuficiencia médula ósea, hiporrespuesta al AEE).
   • El riesgo en la prescripción de los AEE puede ser mayor que su beneficio (malignidad, AVE).

Justificación

El valor de la Hb en el que está indicada la transfusión de glóbulos rojos no está bien definido. Lo que sí está demostrado es que la necesidad de transfusión es mayor en pacientes con ERC sintomáticos que tienen Hb alrededor de 9-10g/dl o menor. La transfusión de sangre dependerá del criterio clínico del médico tratante y del consentimiento del paciente. En ciertas situaciones de urgencia, como hemorragias agudas severas o isquemia aguda miocárdica, es necesaria la transfusión inminente para la corrección de la anemia. En este escenario el valor de Hb en que sugerimos efectuar la transfusión de glóbulos rojos es ≤7g/dl.

Desde la introducción de los AEE se ha observado una reducción en número de transfusiones de glóbulos rojos en pacientes con ERC. Sin embargo, la tasa de transfusiones sigue siendo relativamente elevada. Un estudio retrospectivo sobre 120.000 pacientes con enfermedad renal crónica no diálisis (ERC–ND) que evaluó el número de transfusiones de sangre realizadas entre los años 2002 y 2008 evidenció que la tasa de transfusión fue de 2,68/100 pacientes/año. En los pacientes que progresaron a ERC en hemodiálisis (HD) la tasa se duplicó, alcanzando 49,7/100 pacientes para el año 2008. El más reciente informe de la US Renal Data System ha demostrado que para el año 2013 el 23,9% de los pacientes habían recibido la transfusión de un concentrado de glóbulos rojos.

Con las nuevas tecnologías para el manejo de los derivados de sangre las complicaciones asociadas a las transfusiones han disminuido, aunque siguen estando vinculadas a diversos riesgos: infecciones virales, reacciones de hipersensibilidad y sensibilización del antígeno leucocitario humano (HLA). Otras complicaciones incluyen: sobrecarga de volumen, hiperpotasemia, toxicidad por citrato, sobrecarga de hierro, lesión pulmonar aguda relacionada a transfusión y la hemólisis intravascular por glóbulos rojos incompatibles.

Con respecto a la trasmisión de infecciones virales por transfusión, las de VIH y hepatitisC tienen un similar riesgo de 1 en 2.000.000 a 1 en 3.000.000, mientras que la transmisión de hepatitisB es más frecuente: de 1 en 100.000 a 1 en 200.000 transfusiones.

La sobrecarga de hierro se presenta en pacientes que han recibido múltiples transfusiones de glóbulos rojos. Cada concentrado de glóbulos rojos contiene 200-250mg de hierro. Puede sospecharse sobrecarga de hierro cuando un paciente ha recibido aproximadamente 120ml/kg de peso de concentrado de glóbulos rojos.

Las reacciones de hipersensibilidad inmediatas a la transfusión de sangre son raras, pero pueden poner en peligro la vida del paciente. El riesgo de hemólisis es de 1 en 1.000.000 de transfusiones. Las reacciones de hipersensibilidad leves son menos serias, pero se presentan con mayor frecuencia; de hecho, las reacciones febriles pueden ocurrir con una frecuencia de 1 en 300 unidades y la urticaria y otras reacciones de piel de 1 en 50 o 1 en 100 unidades de sangre transfundidas.

Debido a la escasez de estudios controlados sobre el uso y las complicaciones de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con ERC, principalmente por razones éticas, sugerimos efectuar estudios observacionales orientados en los siguientes puntos: motivo de la indicación de la transfusión, complicaciones de hipersensibilidad, nivel de sensibilización del HLA y sobrevida del riñón trasplantado.

https://www.elsevier.es/es-revista-nefrologia-latinoamericana-265-articulo-recomendaciones-el-estudio-tratamiento-anemia-S2444903217300380

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV