¿Se puede perder visión en la insuficiencia renal aguda?

La pérdida aguda de visión en pacientes urémicos es una situación clínica poco frecuente y en el contexto de patologías renales muy diversas. La bibliografía al respecto es escasa y se limita a descripciones de casos aislados, muchas de ellas en el ámbito de la neurooftalmología. Muchos ejemplos se describen en pacientes con fracaso renal agudo sin enfermedad renal previa conocida. La entidad más conocida es la neuritis óptica isquémica (NOI), pero existen otras causas como infecciones oportunistas, toxicidad farmacológica, hipertensión o leucoencefalopatía posterior. La neuritis óptica urémica es una entidad clínica vagamente definida desde el punto de vista conceptual y terapéutico, al constatarse que determinados pacientes que desarrollan ceguera súbita presentan simultáneamente una importante afectación renal. A pesar de carecer de características clínicas específicas, el diagnóstico precoz podría tener importantes implicaciones pronósticas.

Es necesaria una implicación multidisciplinar por parte de nefrólogos, oftalmólogos y neurólogos, aunque no existe evidencia científica fuerte que respalde el tratamiento. La recuperación del déficit visual dependerá en muchos casos de la corrección de factores como hipotensión relativa y anemia, del inicio temprano de hemodiálisis y de la terapia con corticoides.

Aunque la presentación clínica puede ser idéntica, el pronóstico es claramente distinto. En las formas isquémicas rara vez se recupera el déficit visual, mientras que en las formas urémicas el tratamiento con hemodiálisis y corticoides puede conseguir una franca mejoría en el plazo de unas pocas semanas o meses. En las formas secundarias a infecciones o fármacos, la evolución dependerá de un apropiado tratamiento antimicrobiano o de la retirada del medicamento, respectivamente.

Todo paciente con enfermedad renal y pérdida aguda de visión mono- o binocular exige comprobar las cifras de PA y descartar un fracaso renal agudo o sobreañadido a un deterioro renal previo silente. La importancia de un abordaje precoz y multidisciplinar reside en el solapamiento clínico de estos cuadros y la potencial reversibilidad de algunos de ellos.

La clínica consiste en pérdida de agudeza visual súbita o progresiva a lo largo de horas o días. Puede existir una alteración campimétrica progresiva con escotomas de diversas localizaciones o cursar con ceguera total.

Tratamiento y pronóstico

No es posible revertir el deterioro visual ocasionado por la isquemia del nervio óptico, aunque se puede actuar sobre los factores de riesgo que lo precipitan. Debe asegurarse un buen control de la PA, lipídico y del hiperparatiroidismo secundario. Hay que prestar atención a las hipotensiones intradiálisis y los cambios bruscos de hematocrito. Una vez instaurado el cuadro clínico, generalmente es irreversible. El uso de antiagregantes solo estaría indicado en casos donde se demuestre una etiología tromboembólica.

La neuritis óptica urémica desaparece cuando el paciente es sometido a hemodiálisis aguda, aunque se desconoce si un inicio más temprano de la depuración renal se asocia a una evolución más favorable. El tratamiento con corticoides es totalmente empírico y podría tener teóricos beneficios disminuyendo el edema del nervio óptico. En las neuritis ópticas de la esclerosis múltiple no parece haber diferencias en el pronóstico a largo plazo entre diversas pautas de corticoides orales o intravenosos, siendo la recuperación de visión más rápida al iniciar el tratamiento con metilprednisolona intravenosa, por lo que se podría optar por seguir una pauta similar.

En la leucoencefalopatía posterior reversible, las lesiones se resuelven completamente tras corregir la hipertensión y los factores metabólicos predisponentes. Es importante haber descartado previamente patología isquémica, donde la normalización de las cifras de PA podría ser contraproducente. El cuadro suele revertir tras el inicio de diálisis, aunque en algunos casos el edema vasogénico puede progresar a edema citotóxico y hacerse irreversible.

El manejo del resto de cuadros clínicos se basa en la retirada de fármacos neurotóxicos o el tratamiento antimicrobiano específico.

https://www.revistanefrologia.com/es-perdida-aguda-vision-pacientes-con-insuficiencia-renal-articulo-X1888970017612432

Dra Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV