Actualidad en la donación de órganos tras parada circulatoria controlada

El trasplante renal (TR) es la mejor opción terapéutica dentro del modelo integrado de tratamiento sustitutivo renal. En España, la tasa de donación en 2017 ha sido 46,9 por millón de población (pmp): el TR representa la primera modalidad de tratamiento sustitutivo renal con un 53% de los pacientes. Esto se ha conseguido en gran medida gracias a la aceptación de nuevos perfiles de donantes. Sin embargo, en el año 2011 la donación en muerte encefálica (DBD, según sus siglas en inglés) se había estabilizado y los 2.229 TR realizados no parecían suficientes para los 4.524 pacientes que se mantenían en lista de espera. En aquel momento, se promovía el uso de órganos procedentes de donantes con criterios expandidos y la donación en asistolia no controlada (ncDCD) para mejorar el acceso al TR. El modelo de ncDCD, puesto en marcha en nuestro país en 1992, tiene una organización e infraestructura compleja y, por tanto, está limitado a unos pocos hospitales. Al mismo tiempo, varios países europeos disponían de programas de donación tras parada circulatoria controlada (cDCD), con resultados satisfactorios.

En 2011, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) impulsó, en colaboración con hospitales y sociedades científicas, un plan institucional para promover la donación tipo 3 de Maastricht, en la que el donante presenta muerte circulatoria controlada en el entorno hospitalario (cDCD).

En 2012 se ponen en marcha estos programas en varios hospitales y pronto se publican las experiencias de las primeras series de casos. En ese mismo año, el grupo de trabajo de trasplante de la SEN (SENTRA) promueve un estudio cooperativo entre hospitales que se incorporan a este modelo de donación (estudio GEODAS-3).

Los casos de TR con utilización de cDCD han pasado de representar menos del 2% de todos los donantes en 2012 a un 26% en 2017. Con esta estrategia se ha alcanzado la cifra de 46,9 donantes pmp y de 12 cDCD pmp, lo que nos sitúa a la cabeza del ranking internacional.

La incidencia descrita de fallo primario del injerto y función retrasada del injerto se encuentra dentro de los márgenes de las publicaciones de otros países con mayor trayectoria. Los modelos de referencia más relevantes para este tipo de TR son los europeos de Reino Unido y de los Países Bajos y el modelo más lejano de los Estados Unidos de América.

Para estas comparaciones internacionales, es importante revisar detalles diferenciales en los modelos de gestión, protocolo de donación e inmunosupresión y los perfiles de donantes y receptores. En nuestro país, se ha generalizado la utilización de este tipo de donantes, de forma que, a finales de 2016, 72 centros estaban gestionando ya donación cDCD. Sin embargo, los modelos de referencia externa comentados tienden a agrupar la experiencia en centros más seleccionados. Las publicaciones de Estados Unidos de América se refieren a un tipo de donante con una edad casi 7 años inferior y con un porcentaje de no aceptación del órgano de un 50% para los donantes mayores de 65 años. La experiencia de 13 años recientemente publicada en Reino Unido presenta una edad media para el donante parecida a la nuestra, pero nuestro rango es más amplio e incluye donantes añosos, de hasta 83 años, con valores de Cr superiores a 2 mg/dl.

En efecto, el protocolo inicialmente definido para la donación cDCD limitaba la edad a 65 años, con función renal normal y baja comorbilidad. Sin embargo, hemos constatado una ampliación progresiva de los criterios de selección una vez completada la curva de aprendizaje, lo que nos lleva a que uno de cada 4 donantes tenga una edad superior a 65 años y casi la mitad cumpla los requisitos clásicos que definen el donante con criterio expandido. Los resultados precoces de PNF y DGF no presentan cambios en los distintos análisis realizados cada año, por lo que asumimos que la potencial mejoría al superar la curva de aprendizaje se compensa con la liberalización de los criterios de selección y la aceptación del donante subóptimo.

No obstante, existen análisis de registros autonómicos que demuestran que el riesgo de mortalidad de seguir en lista de espera es mayor que el de recibir un órgano de un donante con criterio expandido, por ejemplo, de mayores de 65 o incluso de 75 años.

Trasplante renal con órganos procedentes de donación tras parada circulatoria controlada: resultados del estudio multicéntrico GEODAS-3. Nefrología. Volume 39, Issue 2, March–April 2019, Pages 151-159. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2018.07.013