Nuestra médico residente trata en una sesión el peso seco en hemodiálisis

Distintos factores influyen en la tolerancia en hemodiálisis, entre ellos destacan:

Tiempo.

Las hemodiálisis de larga duración, propugnadas por el grupo de Tassim, permiten alcanzar, de una forma eficaz, el peso seco del paciente. Esto se consigue mediante una menor tasa de ultrafiltración y una menor disminución de la volemia, dando lugar a una menor incidencia de hipotensiones. De este modo, se obtiene un buen control de la presión arterial, hasta el punto de que menos del 5% de los pacientes precisan tratamiento con antihipertensivos. Además, de una buena tolerancia, permite obtener una buena dosis de diálisis con KT/V > 1,8, sin necesidad de emplear flujos sanguíneos elevados y con una supervivencia superior a la obtenida con hemodiálisis convencional de 4 horas. A pesar de que, aparentemente, este esquema de hemodiálisis sólo goza de ventajas con respecto a la diálisis de menor duración, esta técnica no se ha llegado a generalizar. La causa radica en la imposibilidad estratégica de las unidades de diálisis actuales, junto con una baja productividad y la probable mala tolerancia síquica por parte de la mayoría de nuestros pacientes.

Frecuencia.

La diálisis diaria de 2-3 horas de duración, durante 6 ó 7 días semanales, constituye la forma de hemodiálisis más fisiológica de las conocidas hasta la actualidad. Aunque se comenzó a utilizar hace más de 15 años, en los últimos años, ha vuelto a cobrar un cierto auge de la mano de la experiencia italiana. Entre sus ventajas, destacan la obtención de un KT/V semanal superior a la hemodiálisis convencional, junto con una mayor eliminación de fosfatos y moléculas de mediano-gran tamaño y sobre todo, el permitir, en un elevado porcentaje de pacientes, una normalización de la presión arterial, sin necesidad de medicación antihipertensiva asociada. Esta disminución de la presión arterial se encuentra íntimamente relacionada con la disminución del VEC. Por otro lado, esta técnica se ha asociado a una disminución de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, a un descenso de las necesidades de eritropoyetina para corregir la anemia y a una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.

Transporte convectivo. La utilización de ultrafiltraciones aisladas, preferentemente en el día sin hemodiálisis, puede restaurar el balance hidrosalino adecuado, ajustando el peso seco con buena tolerancia. Las modernas técnicas de hemodiafiltración (AFB, HDF en línea o PFD) presentan una menor incidencia de hipotensiones, calambres, vómitos y cefaleas, lo que permite alcanzar los objetivos de ultrafiltración, más fácilmente que con la hemodiálisis convencional.

Temperatura.

El empleo de bajas temperaturas en el líquido de diálisis (35º-35,5º en lugar de los 36º-37º habituales) permite obtener una mejor tolerancia hemodinámica a la ultrafiltración. El incremento de las resistencias vasculares periféricas, la mejoría de la contractilidad cardíaca y una disminución de la respuesta inflamatoria, son algunos de los factores implicados en la mejor tolerancia hemodinámica, evidenciada principalmente por un menor número de accidentes hipotensivos. La tolerancia al frío no es igual para todos los pacientes. Es importante valorar el flujo de calor extracorpóreo en estos pacientes, teniendo en cuenta no sólo la temperatura del líquido de diálisis, sino también el flujo sanguíneo, la temperatura corporal previa a la sesión y la ambiental. No debemos olvidar, que en pacientes con un gasto cardíaco disminuido, el frío puede provocar un presíncope por inhibición simpática.

Perfiles.

Cuando con los procedimientos descritos no es posible obtener una adecuada ultrafiltración, los modernos monitores de hemodiálisis permiten modificar a lo largo de cada sesión la conductividad y la tasa de ultrafiltración. La utilización conjunta de estas dos armas terapéuticas, perfil de ultrafiltración y de conductividad, aplicadas en función de la caída de la volemia, podría prevenir algunas de las hipotensiones. El paciente estable en hemodiálisis, normotenso y con buena tolerancia a la técnica, puede no necesitar un control del balance de sodio; son aquellos casos con mala tolerancia o con hipertensión arterial, los que si se beneficiarían del mismo. En los casos en los que se utilicen perfiles de sodio, deberá valorarse su balance final.