INTRODUCCIÓN AL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

El U.S. Preventive Health Service define la enfermedad renal crónica (ERC) utilizando como parámetros el filtrado glomerular (FG) y la lesión renal. El filtrado glomerular es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares renales hacia el interior del espacio urinario. La ERC se define como un FG menor a 60 ml/min o la evidencia de lesión renal durante más de 3 meses, diferenciando cinco etapas.

En estadios 1 y 2 no se reduce el FG pero sí existen alteraciones en los estudios de imagen, en la biopsia renal o proteinuria en el sedimento. Los estadios 3, 4 y 5 se definen como un FG menor a 60, 30 y 15 ml/min respectivamente.

La insuficiencia renal crónica conlleva el deterioro progresivo e irreversible de la función renal (FR), determinando afectación en la función glomerular, tubular y endocrina del riñón, conduciendo a la alteración del metabolismo de productos nitrogenados y de la eliminación natural de las toxinas, de electrolitos y de volumen. Se produce una disrupción de la secreción de la eritropoyetina, la renina, prostaglandinas y de la vitamina D activa que participa en la regulación del metabolismo fosfo-cálcico.

La detección precoz de la insuficiencia renal favorece la disminución de la velocidad de progresión del daño renal, con el consecuente retraso en el tiempo para el inicio las terapias renales sustitutivas tales como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el trasplante renal.

Desde el punto de vista del abordaje médico es favorable iniciar desde atención primaria una estrategia de detección precoz en aquellos pacientes con FR alterada, proteinuria o con factores de riesgo asociados como Diabetes Mellitus, obesidad, tabaquismo, edad superior a 60 años, origen indígena y antecedentes familiares de ERC. El screening se realiza mediante la detección de proteinuria en el sedimento urinario o el cálculo del índice albuminuria/creatinuria. Valores normales se establecen en un índice albuminuria/creatinuria menor a 30 mg/g (3 mg/mmol), microalbuminuria entre 30 y 300mg/g (3 y 30mg/mmol), macroalbuminuria más de 300mg/g (30 mg/mmol). La mejor muestra es la que se toma a primera de la mañana porque disminuye la confusión que podría suponer hallar en el sedimento urinario proteinuria en relación al ortostatismo.

Se evalúa la función renal mediante el filtrado glomerular (estimado en base a fórmulas realizadas sobre pacientes estables) y otros factores como la creatinina. La creatinina normal es aproximadamente de 0.6 a 1 mg/dl en mujeres y de 0.8 a 1.3 mg/dl en hombres. En ocasiones existen fármacos como la cimetidina que bloquea la secreción tubular de creatinina y provoca su elevación plasmática sin disminución real de la Tasa de FG. En pacientes obesos, con caquexia, cirrosis, ascitis, donde es complicada una buena interpretación de la creatinina, es útil calcular el aclaramiento de creatinina (el volumen que se limpia de creatinina en el cuerpo por unidad de tiempo) siendo valores normales en mujeres de 75 a 115 ml/min y en hombres de 100 a 150 ml/min. Como curiosidad, para saber si está bien recolectada, se debe calcular la tasa de excreción de creatinina. En pacientes de FG menores a 15ml/min, promediar los aclaramientos de urea y creatinina puede ser útil.

Durante la búsqueda de la etiología de la ERC se deben efectuar estudios de imagen sobre los riñones, generalmente la ecografía, para buscar obstrucciones o alteraciones en la vía urinaria. También es útil la medición de electrolitos Na, K, Cl, HCO3 en sangre y orina.

En este sentido es importante conocer las alteraciones que se generan y se deben corregir. Son el uso de tabaco, la presión arterial elevada (HTA), la hiperglucemia (DM), las concentraciones altas de lípidos sanguíneos, la anemia y los valores elevados de fósforo sérico.

Se recomienda iniciar la terapia con IECAs/ARAII en pacientes con Nefropatía diabética y en pacientes con ERC y proteinuria vigilando siempre el potasio, la urea y la creatinina. Cabe recordar que están contraindicados en embarazadas y en pacientes con antecedentes de angioedema.

El uso de Betabloqueantes y Ácido Acetil Salicílico es recomendable según qué bibliografía en pacientes cardiópatas con arterioesclerosis conocida, no obstante cada vez está más en duda su utilidad, dado que se relaciona con hemorragias gastrointestinales en pacientes con ERC avanzada.

Es primordial el control glucémico en pacientes diabéticos y no diabéticos evaluado mediante una hemoglobina glicosilada inferior al 7%.

Las estatinas o fármacos hipolipemiantes están indicados en pacientes con Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) y arterioesclerosis clínica, pacientes con LDL mayor a 190mg/Dl, pacientes diabéticos con ECV de 40 a 75 años de edad con LDL entre 70-190mg/dl, y pacientes sin ECV pero con colesterol entre 70-190 mg/dl y un riesgo a 10 años de ECV arterioesclerótica del 7.5%. En ocasiones es útil monitorizar niveles de CK por riesgo de rabdomiólisis.

En relación a la restricción de proteínas, en aquellos pacientes con ERC, parece razonable limitar la ingesta a 0.8g/kg/día. También, es primordial la corrección de la anemia donde participa el déficit de hierro, el déficit de EPO y la inflamación crónica además de minimizar los problemas surgidos de la afectación del metabolismo oseo-mineral.

Marta Poves Gómez – R2 Nefrología

Ana Maria Oltra – Coordinadora del Blog

Hospital General Universitario de Valencia