Necesidades nutricionales postrasplante renal

Durante el periodo postrasplante inmediato (6 primeras semanas tras el trasplante), los requerimientos nutricionales aumento de proteínas debido al estrés de la cirugía, la administración de corticoides y la cicatrización.

Tras el trasplante es frecuente el aumento de peso, aproximadamente  de un 10% el peso corporal en el primer año, predominantemente a expensas de aumento de tejido adiposo. Probablemente por un aporte calórico excesivo debido a un incremento del apetito relacionado con los corticoides, la liberación de restricciones dietéticas y un aumento de la sensación de bienestar. Se debe realizar seguimiento estrecho y recomendaciones dietéticas tempranas para evitar la obesidad, dislipemia y enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión.

Las necesidades de micronutrientes y líquidos variarán dependiendo de la función del injerto y de los parámetros bioquímicos.

El aporte energético calórico diario recomendado es de 30-35 kcal /kg de peso.

Proteínas: Para superar el efecto catabólico proteico secundario a los corticoesteroides, se requiere un aumento de la ingesta proteica. Además, el estrés postquirúrgico y la cicatrización producen un consumo proteico, por lo que requiere un aumento de  aportes. Se recomienda la ingesta de 1.3-2 g de proteína por kg de peso.

Hidratos de carbono: El aporte calórico diario procedente de los hidratos de carbono deben constituir el 50-60% de las necesidades energéticas diarias. Los pacientes diabéticos o hiperglucémicos deben cumplir con modificaciones de la dieta que controlen el aporte de hidratos de carbono. Los receptores con diabetes controlada con la dieta o los que toman antidiabéticos orales antes del trasplante pueden requerir insulina tras la intervención. La diabetes postrasplante puede producirse como resultado del tratamiento con corticoides, de la inmunosupresión, de una obesidad existente, de un aumento de peso postrasplante y por otros factores de riesgo no modificables, como el antecedente familiar de diabetes y la etnia. Los pacientes con hiperglucemia persistente deben ser valorados por nutricionista.

Grasas. El 25-35% de las calorías totales deben proceder de las grasas. En el postrasplante a largo plazo, se aconsejan modificaciones dietéticas centradas en la dislipidemia. Los datos sugieren que la hiperlipidemia pude promover el rechazo al trasplante.

Líquidos. Las necesidades de líquidos dependen de la función renal. Un receptor nomovolémico y con buena función del injerto, un aporte mínimo de 2000ml al día es razonable. Los pacientes oligúricos con función renal retardada deben necesitar el volumen de la diuresis más 500- 750 ml.

Sodio. En las personas hipertensas y con una expansión de volumen del líquido extracelular, es adecuado limitar el aporte diario de sodio a 2 g al día. Aunque el aporte de sodio debe ser moderado, los receptores normotensos y sin edemas no requieren de restricción de sodio. En pacientes hipotensos se podrá aumentar aportes de sodio.

Potasio. Habitualmente se observa hiperpotasemia en receptores de trasplante, y puede deberse a una disminución de la excreción de potasio asociada al uso de inhibidores de calcineurina, a la supresión de los niveles de aldosterona, a la alteración de la función renal, a la acidosis o al uso de inhibidores de enzima conversora  de angiotensina. Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de fosforo que contienen potasio. La hipopotasemia se observa con menos frecuencia, sin embargo puede aparecer en casos  de adenomas suprarrenales no diagnosticados.

Fósforo. La hipofosfatemia es habitual en el postoperatorio, especialmente en receptores de un injerto con una buena función. Como factores contribuyentes destacan la reducción de la absorción intestinal del fosforo, la disminución de la reabsorción tubular de fosfato, el aumento de la fosfaturia debido al aumento de los niveles de FGF-23 y el hiperparatiroidismo persistente. La hipofosfatemia puede persistir incluso después de normalizarse los niveles de PTH, lo que apoya la idea de que la puede deberse al FGF23 que se acumula en la nefropatía crónica. El FGF23 disminuye la expresión del cotrasportador de sodio fosfato de tipo 1 en el túbulo proximal y acelera la fosfaturia. También inhibe la síntesis de calcitriol mediante la disminución de la expresión de 1 alfa-hidroxilasa.
En los pacientes con hipofosfatemia, se debe fomentar el consumo de alimentos ricos en fósforo. A veces se necesita suplementación oral, y en algunos casos intravenosa. Cuando existe una función retardada del injerto con hiperfosfatemia, puede estar justificado el uso de fijadores de fosfato. Hay que señalar que existe una interacción entre los fijadores de fosfato basados en sevelamer y los basados en el calcio y el micofenolato, por lo que los niveles de ácido micofenólico puede estar disminuidos. Por tanto, hay que tener precaución cuando se prescriben estos fármacos.

Calcio. En el postoperatorio suele observarse una disminución del calcio sérico. Posteriormente tiende a aumentar aprox 1-2 semanas tras el trasplante. La hipocalcemia postrasplante puede deberse a la supresión mediada por FGF23 de la síntesis de calcitriol, a la alteración de la función del injerto, a la supresión de la reabsorción de calcio, al escaso recambio óseo debido a bajos niveles de PTH o a la expansión de volumen por dosis elevadas de corticoesteroides y múltiples transfusiones. En algunos casos se necesita una repleción de calcio ya que la hipocalcemia puede predisponer a la aparición de calambres y arritmias . El aporte recomendado de calcio es de 1200-1500 mg/día. En los pacientes con hipercalcemia hay que evitar los suplementos de vitamina D.

Vitamina D. Cada vez son más los datos que muestran la existencia de una prevalencia elevada de déficit e insuficiencia de vitamina D en la población sometida a trasplante renal. Tras el trasplante, puede producirse una disminución de la densidad mineral ósea debido al uso de corticoides e inmunosupresores, asi como el hiperparatiroidismo persistente.

Magnesio. Tras el trasplante suele producirse hipomagnesemia debido a la magnesiuria inducida por los inhibidores de la calcineurina. Se recomienda suplementación oral cuando los niveles son inferiores a 1.5 e intravenosa si son inferiores a 1. Los suplementos de magnesio se deben administrar 2h tras la administración del micofenolato para evitar interacción. La hipomagnesemia se ha asociado a alteración del metabolismo de la glucosa y a la diabetes postrasplante, que mejora tras la administración de suplementos.

Hierro. Los depósitos de hierro pueden reducirse en el periodo postrasplante debido a pérdida de sangre quirúrgica, a obtención frecuente de muestras para laboratorio y al uso de los depósitos para eritropoyesis. La ferropenia empeora la anemia en el postrasplante precoz. Está indicada la evaluación preoperatoria del estado del hierro y la corrección de su déficit inmediatamente después del trasplante para reducir la gravedad de la anemia. Como recomiendan KDIGO se debe administrar tratamiento con hierro iv a los pacientes con saturación de transferrina inferior al 30% y con ferritina inferior a 500 ng/ml.

Fuente: Manual de trasplante renal. Gabriel M. Danovitch. Wolters Kluwer.

Sara Aparicio. MIR Nefrología, CHGUV.

Ana Oltra. Adjunta Nefrología, CHGUV