CONTROL DE VOLUMEN CORPORAL EN PACIENTES EN DIÁLISIS

Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, precisan de una terapia renal sustitutiva. Estas terapias sustituyen parcialmente la función de los riñones, incluido el mantenimiento del balance del volumen vascular / fluidos corporales, pero sin conseguir el 100% de eficacia de los riñones nativos, Mantener un correcto balance de volumen corporal es fundamental ya que tanto un volumen excesivo (hipervolemia) como deficiente (hipovolemia) puede desencadenar complicaciones que se pueden manifestar como cefalea, fatiga, sed, rampas/calambres, edema, hipotensión intradialitica e ingreso hospitalario. De hecho, la hipotensión intradialitica se ha visto asociada con aumento de la morbilidad y mortalidad, y se da hasta en un 15-30% de los pacientes en programa de hemodiálisis crónico.

La optimización del balance del volumen corporal puede ayudar a prevenir estas complicaciones y mejorar el control de la tensión arterial, incluso en algunos casos se logra suspender la medicación antihipertensiva.

A pesar de la importancia de desarrollar mecanismos para el manejo y ajuste de volumen, pudiendo mejorar la calidad de vida de los pacientes, actualmente no hay métodos aprobados por la US Food and drug administration para medir objetivamente el estado de volumen corporal de pacientes en diálisis.

Actualmente, la regulación de fluidos está basada en la estimación del peso seco de cada paciente, comúnmente definido como el peso por debajo del cual el paciente presenta hipotensión en diálisis. Por lo general se estima por ajuste gradual de la prescripción según peso objetivo al final de la hemodiálisis y evaluando la respuesta clínica.

También puede considerarse como definición de peso seco, al peso posterior a la sesión de hemodiálisis que permite al paciente permanecer cerca de una correcta hidratación en el periodo entre sesiones de diálisis, con el mínimo uso de medicamentos antihipertensivos, sin efectos secundarios y sin comprometer la pérdida de diuresis residual.

No existen métodos precisos ni estandarizados para evaluar el estado de volumen, por lo que la estimación del peso seco es subjetivo y es susceptible a errores.

Los dispositivos y técnicas existentes en la actualidad para el manejo del volumen corporal en pacientes en diálisis, incluidas las herramientas de monitorización y seguimiento son los siguientes:

–          Examen físico: implica utilizar aspectos del examen físico por parte del médico para estimar el estado del volumen corporal, como por ejemplo: tensión arterial, auscultación pulmonar, distensión vena yugular, edema periférico… Los estudios muestran que los hallazgos del examen físico no se correlacionan bien con medidas objetivas del estado del volumen.

–          Biomarcadores: implica evaluación de biomarcadores específicos, como por ejemplo: péptido natriurético tipo B y pro-hormona N-terminal. (BNP y proBNP). Cuyos niveles pueden ayudar a evaluar el estado de volumen intravascular del paciente, frecuentemente proporcionando una correlación directa con estado de sobrehidratación. Actualmente se mide a través de análisis de sangre, con resultados disponibles en menos de 15 minutos. El BNP y proBNP pueden predecir la muerte cardiovascular de la población en diálisis, siendo los niveles basales más altos que los de la población general, sin establecer un rango normal para la población en diálisis. Esta medida sigue en estudio.

–          Técnicas de medida de volumen de sangre absoluto. Hay una variedad de técnicas para medir el volumen, incluyendo la dilución de tinte, marcaje de biomarcadores como albúmina con radioactivos y dilución salina. (ejemplos COstatus, BVA-100,n Evans Blue transonic y verde de indocianina (ICG) colorantes.  Estas técnicas no proporcionan datos continuos en tiempo real. Actualmente las técnicas de dilución de colorante y marcaje radioactivo son poco prácticos para uso en entorno de hemodiálisis, por ejemplo, mientras que BVA-100 está aprobado por la FDA para medir el volumen de sangre usando albúmina sérica yodada (RISA) y se considera gold standard, es lento, costoso y no se prefiere porque implica exposición a radioactividad.

–          Monitorización de volumen de sangre relativo (RBV). (ejemplo: criline, hemocontrol/ Hemoscan) Incluye monitorización a tiempo real de concentración total de proteínas, contenido agua sanguínea, hematocrito. Todos sirven como indicativos de cambios en la sangre intravascular. También se registra la saturación de oxígeno. Actualmente los dispositivos disponibles en estados unidos para RBV no son invaisvos y permiten la monitorización intradiálisis en tiempo real. Algunos estudios indican que RBV puede reducir la hospitalización, la hipotensión intradiálisis y morbilidad intradiálisis. Sin embargo, un ensayo aleatorizado mostró errores en el uso de RBV. Se están realizando estudios adicionales para conseguir mayor evidencia.

–          Vigilancia hemodinámicamente invasiva. Las tecnologías de monitorización recoge datos del paciente que luego son analizados por un software. Actualmente se trata de una técnica invasiva y por lo tanto, poco práctica como uso rutinario en pacientes en hemodiálisis, además no lo paga el sistema de Medicare de EEUU. Se ha utilizado en estudios de pacientes con fallo cardíaco. (ejemplos: Arterial lines to monitor blood pressure, V-LAP (Israel), CardioMEMS HF System, Swan-Ganz catheterization, Transonic ELSA Monitor.

–          Bioimpedancia Espectroscopica (BIS). Los dispositivos BIS envían una corriente eléctrica en el cuerpo y miden la resistencia del tejido para evaluar el fluido intracelular y extracelular, que a su vez se utilizará para evaluar el estado de hidratación del paciente. Hay varios tipos de BIS, incluido el de todo el cuerpo segmentario, frecuencia única y multifrecuencia. Actualmente, se trata de una técnica simple y no invasiva, el BIS se usa en diálisis, pudiendo ajustar el peso seco, ayudando a disminuir tratamiento antihipertensivo medicamentoso, y se ha visto que predice la mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Sin embargo, las evaluaciones pueden verse afectadas por factores como la obesidad extrema o comer en exceso, la actividad física, cambios posturales, cambios hemodinámicos durante la diálisis y la ingesta de líquidos antes de la determinación. BIS es menos precisa en niños y embarazadas. Ejemplos: Fresenius Body composition monitor (no aprobado en EEUU), BodyStat MultiScan 5000, impedance cardiography (NICaS, TasK Force Monitor).

–          Técnicas de Ultrasonido. Pueden detectar de forma no invasiva los cambios del diámetro de la vena cava inferior (VCI) y el líquido extravascular a nivel pulmonar, ambas correlacionadas con el estado de volumen corporal. Las mediciones pueden verse interpretadas/informadas de manera diferente por diferentes técnicos (observador dependiente) por lo que presentan falta de consistencia, objetividad, y puede ser inexacto en paciente con obesidad mórbida y enfisema.

–          Biofeedback ultrafiltration (UF). Estos dispositivos suelen estar integrados en las máquinas de hemodiálisis, junto con los dispositivos de monitorización de volumen sanguíneo relativo, para guiar automáticamente las tasas de UF, del dializado de sodio y la temperatura, en respuesta a cambios en el volumen relativo de sangre, tensión arterial o temperatura corporal. Un estudio randomizado reciente indicó no reducir la hipotensión intradiálisis. Se necesitan más estudios para perfeccionar nuevos algoritmos, sin embargo, la necesidad de una estrecha integración con la máquina de diálisis puede ser un obstáculo.

–          Alineamiento de sodio. Técnicas/Modelos estadísticos, basados en una serie de mediciones pasadas que se usan para ayudar a alcanzar una alineación de sodio (alinear el sodio del dializado con respecto al sodio en sangre de un paciente) durante la sesión de diálisis, directamente en la máquina o mediante ajuste manual. La técnica más común requiere una medición manual diaria de sodio prediálisis. Una técnica prometedora, es un control de equilibrio electrolítico mediante un algoritmo que intenta lograr una equilibrio de difusión cero de sodio entre plasma/dializado automáticamente durante la sesión de hemodiálisis sin tener que medir o calcular los niveles plasmáticos predialiticos. (ejemplos: In-center pilot at Renal Research Institute (new York) Diacontrol module of the Hospal/Gambro Integra (medolloa, Italy).

–          Monitorización de tensión arterial en domicilio. Es un método común y fácil de usar, existen métodos más nuevos para el registro domiciliario de la tensión arterial más allá del típico tensiómetro, como puede ser (GraftWorx Smart Sistema de parches), pudiendo recopilar datos más precisos.

–          Apps de ingesta dietética. Puede ayudar en el control de ingesta de sodio. Como por ejemplo: MyFitnessPal, Spire, My food coach, My Net diary, Fooducate.

En nuestro medio, más concretamente en nuestro centro, los métodos utilizados en la práctica clínica diaria son: exploración física, monitorización tensión arterial domiciliaria, control de ingesta dietética de sal, control ecográfico de VCI, bioimpedancia, biomarcadores en sangre periférica como Nt-proBNP y CA125. Siendo todos ellos métodos de aproximación y de estimación. Por lo que hacen falta nuevos estudios para el desarrollo de técnicas/dispositivos que permitan medir de forma objetiva y precisa el volumen vascular de nuestros pacientes.

 

Sara Aparicio. MIR Nefrologia CHGUV

Ana M. Oltra. Adjunta Nefrología CHGUV.

Blog Escuela del Paciente Renal HGUV

La Escuela del Paciente Renal es un proyecto del Consorcio Hospital General Universitario de Valencía donde un grupo multidisciplinar compuesto por nefrólogos, psicólogos y nutricionistas tratamos aspectos de interés para pacientes con alguna patología renal o para aquellos que quieran conocer de una manera más profunda el mundo de la nefrología.

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