Cómo anticoagulamos al paciente renal. Los nuevos anticoagulantes

Ayer lunes 18 de noviembre, se celebró el Día Mundial del Paciente Anticoagulado. ¿Cómo anticoagulamos al paciente renal?

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentan un problema difícil de resolver en la práctica clínica diaria. Por un lado tienen una tendencia hemorrágica debido a una alteración de la hemostasia primaria, consecuencia de una disfunción plaquetaria y una alteración de la interacción plaqueta-subendotelio, y por otro, una tendencia trombótica motivada por múltiples factores, como daño endotelial, aumento de factores de coagulación y disminución de proteínas fibrinolíticas. Por consiguiente, la indicación de anticoagulación ante la aparición de fibrilación auricular (FA) es compleja, y aún más ante la aparición de nuevos anticoagulantes orales que difieren en su farmacocinética renal.

En los últimos años la investigación se ha centrado en el desarrollo de nuevos fármacos anticoagulantes orales (NACO), con amplio margen terapéutico, escasa variabilidad, susceptibles de administrarse con una dosis fija, sin necesidad de controles dada su corta vida media y propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, con pocas interacciones y un grado variable de eliminación renal.

Uno de los principales inconvenientes de los NACO era la ausencia de agentes específicos eficaces para revertir su efecto anticoagulante. Recientemente ha hecho su aparición el idarucizumab, un agente de reversión específico para dabigatrán, indicado en pacientes adultos que precisan una reversión rápida de sus efectos anticoagulantes para intervenciones quirúrgicas de urgencia o procedimientos urgentes y en el caso de hemorragias potencialmente mortales o no controladas. Para el resto de NACO se esperan próximamente nuevos agentes específicos de reversión.

La FA es la arritmia cardíaca crónica más frecuente, y su prevalencia en la ERC es 10-20 veces mayor que en la población general, con un aumento de la frecuencia de ictus isquémico a medida que la función renal declina.

Los antagonistas de la vitamina K reducen el riesgo de ictus y de mortalidad por todas las causas. Sin embargo, sus perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos se ven afectados de forma importante por múltiples interacciones farmacológicas y polimorfismos genéticos, así como por la ingesta de vitamina K en la dieta.

En la actualidad existe un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y 3 inhibidores directos del factorX activado (rivaroxabán, apixabán y edoxabán), con indicaciones aprobadas para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular.

Para aclaramientos entre 30 y 50ml/min hay que reducir la dosis con dabigatrán (si existe alto riesgo de sangrado) y rivaroxabán, y no es necesario reducir dosis con apixabán y edoxabán. Para aclaramientos entre 15-29ml/min, dabigatrán está contraindicado, rivaroxabán y edoxabán no precisan ajuste, mientras apixabán sí. Ninguno de los NACO está indicado para aclaramientos inferiores a 15ml/min.

Los NACO son más caros que los AVK. Sin embargo, su costo tiende a disminuir ante la llegada al mercado de nuevos medicamentos. No obstante, el menor riesgo de eventos tromboembólicos y de sangrado proporciona una alternativa rentable en comparación con los AVK.

https://www.revistanefrologia.com/es-nuevos-anticoagulantes-orales-pacientes-con-articulo-S0211699516301400

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal.

Nefrología. CHGUV