¿Cómo se usan los antibióticos en pacientes que requieren tratamiento sustitutivo renal?

El pasado 18 de noviembre se celebro el Día Europeo del Uso Adecuado de Antibióticos. En apoyo a esta iniciativa europea, vamos a repasar ¿cómo debe realizarse el ajuste de las dosis de antibióticos en pacientes que precisan técnicas de depuración externa?

Son 2 los principios generales que rigen la depuración de un fármaco: la relación del tamaño del fármaco con el del poro del filtro y la cantidad en la que el fármaco está presente en el material que es filtrado, el plasma.

La primera de las cuestiones parece evidente, ya que para que el fármaco sea eliminado ha de ser capaz de atravesar el espacio físico del poro. El tamaño de un fármaco se mide a través de su peso molecular y, por ello, las moléculas grandes (peso molecular elevado) tienen, habitualmente, muy pocas probabilidades de ser dializadas por la técnica convencional. Del mismo modo, las moléculas pequeñas que circulan en plasma unidas a proteínas en una proporción elevada tienen, de hecho, un tamaño muy elevado (el peso molecular de la albúmina es de 65.000 D unido al su propio peso molecular), lo que impide que el fármaco unido a la proteína atraviese el filtro.

La segunda cuestión también es de compresión sencilla. La hemodiálisis depura los solutos que están presentes en la sangre y, por ello, otra condición relevante es que el fármaco esté presente en la sangre en el momento de la diálisis, si no es así no será dializado, con independencia de su tamaño. Hay un parámetro farmacocinético que describe la capacidad de un fármaco para estar presente en la sangre y/o para difundir a los diferentes tejidos: el volumen de distribución. Se define como el volumen de agua corporal en el que el fármaco se encuentra disuelto. En el modelo más sencillo, este parámetro se calcula dividiendo el valor de la cantidad de fármaco que ha penetrado en el organismo entre el de la concentración máxima alcanzada (Cmax), fórmula que no es sino la conclusión de un silogismo o regla de tres directa y sencilla: si en 1ml del volumen corporal del paciente hay x mg del fármaco, ¿en qué cantidad estará disuelta la totalidad de fármaco que ha penetrado en el organismo?

Para tener una idea de la capacidad de distribución del fármaco desde el valor de su volumen de distribución, debe recordarse que el volumen de agua vascular es de unos 3l y que éste con otros 12–15l del líquido intersticial, configuran el llamado compartimiento central. Por consiguiente, los fármacos que tienen un volumen de distribución inferior a 20l (0,25l/kg) están presentes en el territorio vascular y en el líquido intersticial y, por ello, en condiciones de ser dializados si su tamaño lo facilita. Lógicamente, cuanto mayor es el valor del volumen de distribución menor es la presencia del fármaco en el compartimiento central, y mayor en el intracelular y en depósitos tisulares específicos, y por ello menor la probabilidad de ser dializado incluso por las técnicas más extremas que incluyen el uso de filtros para moléculas de tamaños elevados, de flujos elevados y mantenidos en el tiempo.

En general, y como una recomendación de interés, pueden destacarse los siguientes extremos:

• La hemodiálisis convencional afecta de forma especial a los fármacos con volumen de distribución reducido (<0,3–0,4l/kg). Cuanto menor es este valor, mayor es el grado de eliminación, siempre que al mismo tiempo el peso molecular del fármaco sea reducido (<500D). En estos casos, es habitual que se precise administrar una dosis suplementaria del fármaco al terminar la sesión de diálisis. En muchos casos es suficiente con administrar la dosis prevista para la presencia de insuficiencia renal severa (ClCr <15ml/min), el día que corresponda de acuerdo al intervalo de administración, pero en los instantes siguientes a la finalización de la sesión de hemodiálisis.
• En el caso de las técnicas de hemofiltración y hemodiafiltración, la información disponible es escasa, poco sistematizada o se ha obtenido en condiciones no siempre extrapolables, de aquí que la información deba utilizarse con gran precaución. Este tipo de técnicas, cuando se utilizan filtros de gran capacidad y flujos muy elevados, pueden llegar a eliminar moléculas de gran tamaño (hasta 20.000 D). De aquí que el peso molecular de los fármacos, sobre todo el de los diferentes antibióticos, no suponga ningún problema para la eliminación. La distribución del fármaco sí que continúa representando una barrera a la eliminación, ya que cuanto menor sea su presencia en el compartimiento central, menor resultará el impacto de la técnica sobre el fármaco. En este sentido, debe recordarse que algunos fármacos con peso molecular reducido que se fijan poco a proteínas y cuya distribución se realiza en el compartimiento central, por ejemplo, la gran mayoría de los betalactámicos, pueden ser eliminados en tal cantidad que se precisen dosis incluso superiores a las máximas utilizadas en pacientes con función renal normal.

https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-uso-antimicrobianos-pacientes-con-insuficiencia-S0213005X0900442X

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV