El control de calidad del líquido de diálisis

El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricación de líquido de diálisis; es imprescindible purificarla. La exigencia de la calidad del agua y del líquido de diálisis ha ido aumentando a lo largo de la corta historia de la técnica de hemodiálisis. De este modo, el objetivo inicial de contar con «un sistema de tratamiento del agua» en la Unidad de Hemodiálisis (UHD) debe dejar paso a «la norma de calidad del líquido de diálisis, a su cumplimiento y control».

Deben realizarse controles de calidad, comprobando diariamente la dureza del agua, los contenidos de cloro libre y total, y la resistividad o su equivalencia en conductividad. Mensualmente, debe comprobarse la cuantificación bacteriana, y semestralmente, el contenido en aluminio. También debe comprobarse el funcionamiento de todos los componentes del sistema de tratamiento. Es necesario que haya una persona responsable del sistema de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. Éstos se anotarán en un libro de seguimiento, en el que también se registrará la periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una
planta nueva de tratamiento de agua implica, además, la determinación de toda la batería de posibles contaminantes, que debe realizarse anualmente.
En toda planta de tratamiento deben controlarse periódicamente los siguientes elementos:

• En el sistema de distribución del agua tratada debe haber un resistivómetro/conductivímetro de lectura continua, conectado a una alarma, que se active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un límite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductividad (en µS), que es el inverso de la resistividad, y su lectura debe estar corregida para la temperatura del agua.
• Control de los filtros: los filtros precisan lavados periódicos que se realizarán, preferiblemente, de forma automática, con una periodicidad fijada en función del flujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto externo y la caída de presión serán también aspectos que controlar y, así, una caída de más de 0,5-1 kg/cm2 indica la necesidad de recambio. En el caso del filtro de carbón activado, debe efectuarse el recambio del carbón cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua tratada. Sin embargo, su medición no es fácil y, además, es preferible prevenir esta situación, por lo que aconsejamos el recambio del carbón activado cada 6 meses. Los filtros de partículas no lavables deben ser controlados diariamente y renovados de forma periódica.
• Resinas intercambiadoras de iones (descalcificadores y desionizadores): se controlan midiendo la dureza, los niveles de Ca, pH y la conductividad del agua tratada. La regeneración debe ser automática en función de los resultados. Precisan de un control diario.
• Ósmosis inversa: su funcionamiento se controla observando el caudal de agua, el porcentaje de rechazo, la presión de funcionamiento y la conductividad mantenida del agua filtrada. Al igual que en el caso anterior, debe controlarse a diario.
• Revisión periódica de los sistemas germicidas: lámparas de radiación ultravioleta. Debe medirse la radiación y controlar el tiempo de funcionamiento.
• Control microbiológico del agua: el control será distinto según que el objetivo sea obtener agua purificada para hemodiálisis o altamente purificada (ultrapura). Deben realizarse controles bacteriológicos del agua al menos de forma mensual. Un tema fundamental es cómo y cuándo tomar las muestras bacteriológicas y para endotoxinas y cómo procesarlas. Debe buscarse la máxima sensibilidad, y para ello es preciso utilizar volúmenes grandes, con una recogida escrupulosa y un buen transporte, sembrándolos precozmente en medios de cultivo pobres, a temperatura ambiente y por períodos largos (tabla 5). Un problema de gran importancia es la formación en los circuitos de biopelícula bacterianos. Éstos se relacionan generalmente con recuentos de más de 1.000 UFC/ml en el líquido de diálisis. Para su destrucción es fundamental usar tanto desinfectantes como detergentes en concentraciones y tiempo suficientes.
• Los controles bacteriológicos del agua se realizan en distintos puntos del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la entrada y salida del circuito de distribución, en una de las tomas de agua de los monitores de diálisis, escogidas de forma rotatoria, en cada habitación. Finalmente, deben tomarse muestras del líquido de diálisis, predializador, en una de cada cinco máquinas tomadas al azar. Además, si se sospecha contaminación de tratamiento, se tomarán muestras una vez pasado el descalcificador, el filtro de carbón activado y la ósmosis inversa, así como en los depósitos, en caso de que los hubiera.
• Medición de endotoxinas: en general no hay una buena correlación entre la contaminación bacteriana objetivada mediante los cultivos y los niveles de endotoxinas. En la clínica, tienen más importancia estas últimas, por lo que es necesario el control de sus niveles. El método más sencillo de determinarlas es mediante la prueba del LAL, a ser posible cromogénica, que permite además cuantificarlas. Las endotoxinas se determinan en el agua tratada, en las tomas de las máquinas y en el líquido de diálisis predializador, con la misma pauta indicada para la bacteriología. Las muestras deben conservarse a −20 °C.
• Ante una sospecha clínica de una alteración en el agua deben realizarse de forma extraordinaria, las comprobaciones necesarias.

https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-tratamiento-del-agua-liquido-dialisis-133

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV