¿Los edulcorantes no calóricos son buenos para la enfermedad renal?

En vista de la necesidad de disminuir el consumo de azúcar y ante la necesidad innata o adquirida de endulzar algunos alimentos, surge la alternativa de incorporar el consumo de edulcorantes que aporten pocas o ninguna caloría.

Por definición, un aditivo alimentario no debe representar riesgos para la salud dentro de los márgenes de la ingesta diaria admisible (IDA), y tampoco debería tener efectos terapéuticos, ya que en ese caso ya no se consideraría un aditivo, sino un fármaco. Los edulcorantes no calóricos (ENC) son aditivos cuya función es endulzar, sin aportar energía.

A consecuencia de lo anterior, la producción y el consumo de los ENC ha crecido progresivamente, y con ello surgió la preocupación de los potenciales efectos secundarios y riesgos para la salud por la presencia de estos productos en la dieta de personas sanas y enfermas.

Se ha considerado factible usar los ENC como herramienta para ayudar a reducir el consumo de azúcar y la ingesta energética total, pero también hay un debate científico en torno al uso excesivo o potenciales daños a la salud.

Cada ENC tiene propiedades específicas en términos de poder endulzante, intensidad, persistencia de sabor dulce o efecto de regusto tras el primer efecto dulcificante.

Es de observarse que en las guías clínicas de uso habitual no se indican recomendaciones o contraindicaciones especiales sobre el uso de ENC en pacientes con enfermedades renales, incluyendo pacientes en terapia de sustitución o trasplante. Algunos estudios experimentales en animales han relacionado la administración de ENC en altas dosis con alteraciones de la función o estructura renal, lo que ha generado preocupaciones o hipótesis al respecto.

Estudios observacionales

En 2007, Saldana, et al. realizaron un estudio con diseño de casos y controles, en el que evaluaron la asociación entre la ingesta del consumo de bebidas carbonatadas y la presencia de enfermedad renal crónica. Se incluyeron 465 participantes con diagnóstico reciente de enfermedad renal crónica y 467 controles sanos. El estudio mostró que consumir ≥ 2 refrescos al día endulzados con azúcar se asoció a un incremento de riesgo de ERC (OR: 2.1; IC: 1.30-3.43). Para la ingesta diaria de ≥ 2 bebidas con ENC se encontró también un incremento del riesgo (OR: 2.07; IC: 0.68-6.31). Como puede apreciarse, el intervalo de confianza para las bebidas con ENC es muy amplio y cruza la unidad, por lo cual la asociación no tiene significancia estadística. Adicionalmente, los autores realizaron ajustes para variables confusoras, sin embargo, no se puede descartar que se mantengan factores de confusión en forma residual.

Es importante mencionar que para consumos de una a menos de dos porciones al día de bebidas con ENC, se encontró menor riesgo que para consumos menores. Ello también habla de una falta de relación dosis-respuesta.

Uno de los estudios de cohorte más citados y generadores de controversia es el estudio Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) del cual se han derivado varias publicaciones que reportan asociaciones sobre diferentes desenlaces de salud de manera colateral. Bomback, et al. en 2010 publicó resultados referentes al consumo de bebidas endulzadas con ENC en dos modalidades: en la primera evaluó transversalmente los datos basales de la cohorte y utilizó los valores basales de creatinina sérica para calcular (fórmula Modification of Diet in Renal Disease Study Equation [MDRD]) la tasa de filtrado glomerular (TFG). De esta manera, la asociación del consumo de ≥ 1 bebida con ENC con un punto de corte de < 60 ml/1.73 m2 de TFG fue positiva (OR: 1.29; IC: 0.95-1.74). Sin embargo, la asociación no fue significativa. La segunda modalidad fue estudiar en esa misma población, de manera prospectiva, la incidencia a los 3 y 9 años de casos incidentes de ERC definida como aparición de TFG < 60 ml/1.73 m2. En este caso, con menor probabilidad de impacto de los factores confusores, se obtuvo una asociación que tampoco fue significativa, pero que incluso mostró una tendencia de la disminución del riesgo a presentar ERC (OR: 0.80; IC: 0.64-1.00). De ello se desprende que en ambos casos las asociaciones son contradictorias e inconsistentes.

En 2011, Lin, et al. realizaron un subanálisis del estudio de salud de las enfermeras (NHS, por sus siglas en inglés). Evaluaron a 3,318 mujeres (de una cohorte total de 121,700 enfermeras) que contaban con estimados de TFG obtenidos en función de sus niveles de creatinina, así como determinaciones del cociente creatinina/albúmina en orina. A lo largo de 11 años, los datos de ingesta de bebidas azucaradas, así como de bebidas con ENC, fueron obtenidos a través de encuestas alimentarias. No se encontró asociación positiva entre bebidas con ENC y microalbuminuria, pero sí un incremento del riesgo entre el consumo ≥ 2 porciones de bebidas con ENC al día, para desarrollar > 30% de disminución en TFG (OR: 2.02; IC: 1.36-3.01). Esta asociación se obtuvo después del análisis multivariado con ajuste de factores de confusión. Sin embargo, los autores no descartan la posibilidad de confusores residuales, ya que los datos basales de las participantes mostraban un desbalance en donde quienes consumían ≥ 2 porciones de bebidas con ENC presentaban mayores frecuencias de hipertensión arterial, medicamentos antihipertensivos, mayor sedentarismo, ausencia de consumo de alcohol (probablemente por prescripción médica) y mayor frecuencia de tabaquismo.

Es importante subrayar, que al igual que en los estudios ya mencionados, el incremento en el número de porciones de bebidas con ENC no mostró una relación lineal con el incremento del riesgo en los subgrupos que consumían dosis menores. Ello habla de una falta de relación dosis-respuesta.

Un metaanálisis de Cheungpasitporn et al. incluye los tres estudios arriba mencionados, incluyendo cuatro análisis, ya que el estudio MESA se incluye en dos modalidades, una transversal y otra longitudinal. El efecto global sobre el consumo de ENC y riesgo de enfermedad renal crónica arrojó un RR de 1.33 (IC: 0.82-2.15; p = 0.25), con una alta heterogeneidad entre estudios (I= 84%). El valor no significativo de la asociación no permite conclusión alguna para hablar de un efecto en uno u otro sentido.

Rebholz, et al. publicaron en 2017 un análisis de la cohorte del estudio prospectivo «Riesgo Ateroesclerosis en las Comunidades» (ARIC, por sus siglas en inglés) con el consumo de bebidas endulzadas con ENC y la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal (ERET). Después de un seguimiento de 23 años a 15,368 adultos, se reportaron 357 casos incidentes de ERET. El consumo de 1 a 4 vasos de refrescos con ENC a la semana se asoció con un HR de 1.08 (IC: 0.75-1.55), mientras que la ingesta de 5 a 7 vasos se asoció a un HR de 1.33 (IC: 1.01-1.75), y de > 7 vasos de bebida con ENC a la semana a un HR de 1.83 (IC: 1.01-2.53) de incidencia de enfermedad renal en etapa terminal. Estos resultados se obtuvieron después de ajustar algunos factores de confusión. Sin embargo, la asociación positiva entre bebidas con ENC y ERET solamente fue significante con los participantes que presentaron obesidad y sobrepeso en las mediciones basales, y no en el grupo con normopeso. Ello implica que, cuando se hace el ajuste por adiposidad, se pierde la asociación positiva. Por ello, los autores no excluyen que los participantes clasificados como altos consumidores de bebidas dietéticas tuviesen esta conducta en función de haber sido instruidos o aconsejados médicamente a evitar consumir bebidas azucaradas, utilizando como alternativa bebidas con ENC. Con base en lo anterior, no se pueden excluir una situación de «causalidad inversa».

Finalmente, este mismo grupo publicó en 2019 una cohorte de afroamericanos para evaluar los casos incidentes de ERC. Estos se definen por una caída de su TFG a menos de 60 ml/min por 1.73m2, o bien si se presentaba una disminución de al menos el 30% de la misma durante el seguimiento. En 3,003 participantes de ambos sexos seguidos durante 8 años no se encontró asociación positiva significativa para alguno de los terciles de consumo de bebidas con ENC. Para el tercil de máximo consumo de bebidas dietéticas, se obtuvo una asociación negativa pero no significativa (OR: 0.74; IC: 0.50-1.09). En contraste, sí se reportó una asociación positiva con incidencia de ERC para las bebidas azucaradas (OR: 1.61; IC: 1.07-2.41).