Proponen un cambio en la definición de enfermedad renal crónica adaptado por edad

Inicialmente, se eligió un umbral de TFG <60 ml / min por 1.73 m² como el punto de división para definir la ERC en un adulto de cualquier edad (o sexo) siempre que este criterio se cumpliera de manera persistente durante al menos 3 meses de observación. Es importante destacar que este criterio podría aplicarse a sujetos sin ninguna otra manifestación de daño renal, como proteinuria o imágenes anormales. Las iteraciones posteriores de esta guía (como la Enfermedad renal: Mejorando los resultados globales [KDIGO] Clinical Practice Guidelines, 2013) preservaron este umbral para la ERC, pero dividieron los estratos de GFR en 6 categorías distintas (G1, G2, G3A, G3B, G4 , G5) usando 15 ml / min por 1.73 m² incrementos y umbrales de albuminuria añadidos formalmente según las proporciones de albúmina urinaria a creatinina (A1, <30 mg / gm; A2, 30-300 mg / gm; A3,> 300 mg / gm).

Este esquema simple fue una bendición para los epidemiólogos que rápidamente determinaron que la ERC, así definida, era común en la población general de adultos y estaba asociada con una variedad de resultados adversos (como ESKD, enfermedad cardiovascular y daño renal agudo). Desafortunadamente, muchas de las asociaciones descritas se basaron en una única evaluación de la TFG, que generó un exceso de diagnósticos «falsos positivos» de ERC. Pero lo que es más relevante para la discusión actual es que la frecuencia de la ERC, según lo definido por un único umbral absoluto de TFG, aumenta dramáticamente con el envejecimiento; Este aumento, en parte, depende de la ecuación y el método utilizado para estimar la TFG.

Ahora sabemos que el promedio de TFG medido en adultos humanos sanos normales de 20 a 30 años es de aproximadamente 107 ml / min por 1.73 m². Ahora también sabemos que la TFG disminuye en aproximadamente 6 a 7 ml / min por 1.73 m² por década, comenzando en algún momento después de los 35 a 40 años, debido a un proceso de pérdida progresiva de nefronas debido a la glomeruloesclerosis focal y global que afecta preferentemente a la superficie corteza, no acompañada por agrandamiento glomerular compensatorio o hiperfiltración (aumento de la TFG de nefrona única [snGFR]) en los glomérulos restantes no esclerosados. Esto difiere dramáticamente de la pérdida de nefronas que acompaña a la ERC temprana, que es más difusa a través de la profundidad cortical y a menudo se asocia con el agrandamiento glomerular y aumenta el snGFR en las nefronas residuales. Durante 50 años, aproximadamente la mitad de la población original de nefronas se pierde.  Cualquier hipertrofia glomerular o glomeruloesclerosis focal y segmentaria observada en el riñón puede atribuirse en gran medida no al envejecimiento per se sino a las comorbilidades del envejecimiento (como la obesidad o la diabetes). La albuminuria anormal no es un fenómeno relacionado con el envejecimiento normal y saludable del riñón, pero casi siempre es una manifestación de una afección comórbida. El promedio de TFG medidos de personas sanas de 65 y 75 años, por lo demás normales, es de aproximadamente 83 y 76 ml / min por 1.73 m². En consecuencia, los límites inferiores de la normalidad (percentil 2.5 para una TFG medida) son 55 y 49 ml / min por 1.73 m² en personas de 65 o 75 años, respectivamente.

Se puede hacer mucho para corregir esta situación mediante la incorporación de la adaptación a la edad para los umbrales utilizados para definir la ERC solo por eGFR. Específicamente, los umbrales de TFGe para definir ERC podrían adaptarse a <75 m / min por 1.73 m² en jóvenes, <60 ml / min por 1.73 m² para la mediana edad, y <45 ml / min por 1.73 m² para adultos mayores . Esto es simple, pero está en desventaja por la «paradoja del cumpleaños», que es la cura de la ERC al llegar a las categorías de edad específicas. El uso de percentiles derivados de valores de mGFR o eGFR según la edad en donantes sanos también es una opción, pero esta base de datos carece de valores para sujetos ≥80 años. 

Los sistemas de puntuación de desviación estándar comúnmente utilizados en la práctica pediátrica y el diagnóstico de osteoporosis también son alternativas atractivas. El desarrollo de una serie de mapas de calor específicos por categoría de edad para sujetos <20 a 44 años, 45-64 años y ≥65 años sería relativamente simple y permitiría un diagnóstico de ERC adaptado a la edad que incorpore tanto el umbral de mGFR o eGFR y el pronóstico asociado a diferentes niveles de proteinuria, siempre que se mantenga el «criterio de cronicidad». 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253819309767

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV