La IRC como síndrome funcional doloroso crónico

Con motivo del Día Mundial del Síndrome de Fatiga Crónica que se celebra hoy martes 12 de mayo, repasamos las causas de dolor crónico en la insuficiencia renal crónica (IRC).

Los síndromes funcionales dolorosos crónicos son aquellos cuadros clínicos caracterizados por dolor cotidiano y disconfort relacionado a diferentes partes del cuerpo. Generalmente hay ausencia de alteraciones estructurales, inflamatorias o bioquímicas que puedan explicar completamente los síntomas, y los pacientes padecen un severo deterioro de su calidad de vida debido a tratamientos poco efectivos. La prevalencia de los síndromes funcionales es de 15 % de la población mundial y representa 20 al 50 % de los motivos de consulta en atención primaria. Con frecuencia estos pacientes han sido vistos por múltiples especialistas y refieren falta de mejoría con los esquemas analgésicos administrados. Entre los síntomas dolorosos presentados se encuentra cefalea, dolor lumbar o cervical; pueden asociarse con insomnio, fatiga diaria, síntomas de colon irritables, disfunción temporomandibular y depresión.

El dolor es una manifestación clínica prevalente en pacientes en IRC y más en aquellos que se encuentran en hemodiálisis (HD).

La prevalencia de dolor en los pacientes en HD varía significativamente según las series estudiadas, desde un 37 % hasta el 50 %.

Un trabajo realizado en la Unidad de Hemodiálisis de Manacor, Mallorca, muestra que el 82,1 % de los pacientes afirmaron tener dolor y el 50 % expresaron haber tenido una experiencia dolorosa en las últimas 24 horas. En la mayoría de los pacientes este fue de intensidad leve a moderada. En un estudio en una Unidad de Hemodiálisis en Canadá se realizó una encuesta en 205 pacientes, de los cuales el 50 % refirió haber tenido alguna experiencia dolorosa. De estos, el 63 % presentó dolor de tipo musculoesquelético, el 13,6 % relacionado al procedimiento dialítico y el 12,6 % secundario a polineuropatía.

En forma coincidente, González describió que el dolor musculoesquelético fue el más frecuente (60,31 %), siendo principalmente atribuido a osteoartritis y osteoporosis (23,50 %). El dolor de causa neuropática representó el 12,69 %, la mitad secundaria al síndrome del túnel carpiano. La cefalea fue la 3.^a causa de dolor en frecuencia, siendo referida por el 9,52 % de los pacientes. Este suele ser parte del llamado síndrome de desequilibrio, asociado a los rápidos cambios de osmolaridad en diálisis, o en otros casos expresión de alcalosis metabólica por concentraciones de bicarbonato elevadas en el baño de diálisis.

La enfermedad vascular periférica representó el 7,93 % de las causas de dolor, principalmente presentada como claudicación intermitente. Otra forma de dolor relacionada a isquemia es el robo vascular asociado a las fístulas arteriovenosas en la circulación distal a la misma.

Con respecto al momento en que se presenta el dolor, se observó un claro aumento de la sensación de dolor en el día de la diálisis en un 71,4 %. Un 2,9 % refiere no tener dolor el día que no tienen diálisis, y el 25,7 % no notan diferencia alguna entre los diferentes parámetros valorados. Cuando los pacientes no están en diálisis refieren también reagudizaciones del dolor sobre todo al realizar esfuerzo físico.

En el estudio de Davidson, ya mencionado, la única diferencia significativa entre los pacientes con y sin dolor es el tiempo de permanencia en HD. La severidad del dolor fue significativamente mayor en pacientes blancos e hipertensos.

Por su frecuencia y relación particular con la insuficiencia renal ampliaremos la polineuropatía urémica y diabética.

El paciente en IRC presenta características propias del síndrome funcional doloroso y debe ser tratado de forma integral, no abordando el dolor únicamente. La teoría de analgesia multimodal establece el uso conjunto de fármacos para favorecer el efecto analgésico a dosis menores. Dentro de los adyuvantes, los antidepresivos duales como duloxetina o venlafaxina, parecerían ser más eficaces no sólo por disminuir y prevenir el dolor sino también por su efecto intrínseco antidepresivo, beneficioso en síndromes funcionales dolorosos.

A diferencia de lo establecido en la escalera analgésica de la OMS, creemos que en esta clase de pacientes deberían incorporarse esquemas terapéuticos que consideren el uso de paracetamol, junto con pregabalina y duloxetina en fases tempranas debido a su antecedente de dolor crónico y estado anímico. De ser necesario podrían seguir combinándose drogas como baclofeno, corticoides y morfina.

Finalmente no debemos olvidar que parte del tratamiento del dolor crónico se centra en los recursos no farmacológicos.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462014000300008

Dra. Ana Mª Oltra. Coordinadora Blog Renal

Nefrología. CHGUV