Nuevos Anticoagulantes Orales en la Enfermedad Renal Crónica

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia que favorece la formación de trombos en el organismo. Es una alteración del ritmo del corazón muy frecuente en la población general y con una prevalencia aumentada en pacientes con enfermedad renal crónica, derivando en una predisposición a la aparición de ICTUS que aumenta a medida que empeora la función renal. La FA es consecuencia de múltiples factores que incluyen la calcificación vascular y valvular, la hipertrofia ventricular izquierda, las alteraciones hidroelectrolíticas y la hiperactividad del sistema renina angiotensina. 

Los anticoagulantes son sustancias que impiden la formación de los trombos a nivel cerebral, cardíaco o sistémico y el desarrollo posterior de ICTUS y de embolismos sistémicos. También disminuyen en algunos casos el riesgo de sangrado, muerte e infarto de miocardio. El que más se utiliza es es el acenocumarol (Warfarina en Estados Unidos), conocido  por su nombre comercial como «sintrom», un antagonista de la vitamina K que impide la formación de elementos que participan en el desarrollo del trombo. No obstante, este tratmaiento requiere una monitorización estricta del International Normalized Ratio entre 2 y 3 (INR) además de una evaluación clínica continua.

En la enfermedad renal crónica (ERC) existe una disfunción plaquetaria que deriva en una predisposición al sangrado. También existe un aumento de los factores de la coagulación que facilitan la aparición de trombos . Por este motivo el manejo del tratamiento anticoagulante es complejo y existe poca evidencia científica respecto al beneficio y riesgo de su uso en pacientes con ERC.

Según las indicaciones de la American Heart Association (AHA), en pacientes con FA no valvular y riesgo elevado  de trombosis (establecido mediante la escala CHA₂DS₂-VASc) con función renal < 15 mL/min o en  hemodiálisis, se aconseja anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (INR 2.0 – 3.0). Sin embargo la indicación de Warfarina o Sintrom en pacientes en estadio 5 de ERC (FG < 15 ml/min o diálisis) es controvertida.

Últimamente se han desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes orales que han mostrado superioridad respecto a los ya conocidos. Sus ventajas derivan de un margen terapéutico más amplio, un rápido inicio de acción y una vida media más corta, además de su escasa variabilidad e interacciones. El Dabigatran (inhibidor directo de Trombina) se puede utilizar en ERC, pero en pacientes con aclaramientos entre 30 y 50 ml/min hay que reducir la dosis. Apixaban precisa ajuste en pacientes con aclaramientos entre 15-29 ml/min, mientras que Rivaroxaban y Endoxaban (inhibidor de Xa) no precisan ajuste. Ninguno de los NACOs se recomienda en pacientes con función renal < 15 mL/min o en hemodiálisis por ausencia de evidencia en  ensayos clínicos.  

Presentan las mismas contraindicaciones que  cualquier fármaco antitrombótico, como el elevado riesgo de sangrado, la hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, la presencia de hemorragia activa, las gestantes o los pacientes en edad pediátrica. Además estos fármacos no poseen antídoto y son caros pero tienen  menor riesgo de eventos tromboembólIcos y riesgo de sangrado, proporcionando un alternativa rentable al Sintrom. Son por tanto una novedad que podría ser una buena alternativa al Sintrom en el futuro.

Hospital General Universitario de Valencia.

Marta Poves Gómez

Residente 3er año Nefrología