VExUS protocolo estimuación Volemia

Uno de los puntos claves para el manejo tanto del paciente crítico, insuficiencia cardíaca, síndrome cardiorenal, cirrosis hepática.. es el balance de fluidos, el equilibrio entre volumen extra e intravascular, el control hemodinámico del paciente, saber hallar la cantidad necesaria de líquido para una correcta hidratación del paciente sin que esto suponga una sobrecarga de volumen.

A lo largo de la historia de la medicina, se han utilizado distintas herramientas desde exploración física hasta medidas indirectas para estimar estos valores, y asi poder valorar la necesidad de administrar fluidos o lo contrario.

El uso de la ecografía es una herramienta de gran ayuda para estimar el estado de la volemia. La técnica no invasiva más utilizada en la actualidad es la evaluación de la presión venosa. Dependiendo en gran medida de la medición de la vena cava inferior (VCI) y su variabilidad con la respiración, tomándose como medida de referencia repersentativa del estado de volemia del paciente.
Lo que se está viendo en los últimos años es que la medición exclusivamente de la vena cava inferior es un parámetro estático y se asocia a una variabilidad subjetiva. Asi mismo, la medición de la presión venosa central (PVC) se ha asociado con errores de medición. estas medidas no representan el estado real de la precarga del paciente. La dilatación de la vena cava inferior puede estar presente en deportistas sanos, así como en ciertas patologías como valvulopatías o hipertensión pulmonar.

Las mediciones de (VCI) son inexactas porque, al igual que la presión venosa central (PVC), no representan con precisión la precarga de su paciente en el ventrículo izquierdo. La VCI también puede dilatarse en condiciones como valvulopatías, hipertensión pulmonar o en pacientes sin comorbilidades (como deportistas). Por lo tanto, una VCI dilatada no significa necesariamente que su paciente tenga una «sobrecarga de líquidos». Además, la dilatación de la VCI no cuantifica la cantidad de congestión venosa de otros órganos vitales como los pulmones, el hígado, el intestino y los riñones.

El edema pulmonar (congestión venosa en los pulmones, sobrecarga de líquido especificamente en este espacio), se puede ver con bastante facilidad mediante ecografía pulmonar o radiografía de tórax. Sin embargo, no está tan establecido cómo evaluar otros órganos que también se pueden ver afectados en estados de congestión venosa como son el hígado, intestino y riñones. Esto es importante porque podrían ser signos tempranos de congestión venosa que sabiéndolos detectar podrían limitar la administración de líquidos cuando ya estamos en un estado congestivo, así como también podría ayudar a buscar las causas subyacentes de la insfuciencia cardiaca derecha, iniciar terapia vasopresora adecuada y disminuir el riesgo de daño en órganos diana, como es el caso del fracaso renal agudo.

Los doctores William Beaubien-Souligny, Philippe Rola, Korbin Haycock, Rory Spiegel y otros desarrollaron un protocolo de ultrasonido de 4 pasos: el Puntaje de ultrasonido de exceso venoso (VExUS) es un examen que evalúa y califica la gravedad de la lesión venosa. congestión no solo de la VCI sino también del hígado, el intestino y los riñones. Basándose en que con la sobrecarga de líquidos el edema intersticial conlleva una disminución de la perfusión tisular, específicamente en órganos encapsulados como el hígado, riñón y cerebro.

En un estudio reciente pudieron validar la escala de puntación VExUS, mostrando un mayor riesgo correlacionado de fracaso renal agudo con un mayor grado de puntuación VExUS, o lo que es lo mismo, de sindrome de congestión venosa, también se ha visto su utilidad para la decisión de manejo de fluidos en sd cardiorrenal, así como el manejo del paciente séptico.

VExUS es un protocolo/score que resulta de combinar la medición de IVC, el Doppler de la vena hepática y la pulsatilidad de la vena porta. Concluyendo que dos alteraciones graves en los patrones de flujo de la vena porta y hepática y un diámetro de la VCI superior a 2 cm se asocian con una alta incidencia de lesión renal aguda (AKI) después de la cirugía cardíaca.

Por otro lado otros estudios propusieron monitorear las velocidades venosas hepáticas para evaluar la respuesta a los fluidos en pacientes con shock y encontraron que un cambio de velocidad de la onda ΔD de >21 % es indicativo de falta de respuesta a los fluidos.

Posteriormente modificaron el protocolo VExUS, incorporando también el doppler renal intraparenquimatoso, dado el estudio en pacientes con sd cardiorrenal y la correlación entre el protocolo VExUS, el desarrollo de AKI, así como la correlación con la mejoría de la puntuación VExUS y la resolución del fracaso renal.

Los pacientes sépticos presentan una vasodilatación y además requieren reanimación con líquidos para optimizar el volumen venoso y gasto cardíaco. La medición de la presión venosa central, que se ha utilizado durante mucho tiempo, no es la técnica de monitorización ideal, ya que no se correlaciona con el volumen sanguíneo y no ofrece una representación fiel de la respuesta a la sobrecarga de líquidos. Otras herramientas hemodinámicas funcionales como la variación del volumen sistólico o la variación de la presión del pulso o la prueba de elevación pasiva de piernas requieren un equipo de monitorización específico o son de naturaleza invasiva.

El score VExUS todavía necesita ser validado en múltiples escenarios de la medicina para poder extrapolarlo y estandarizarlo para el uso global de los pacientes para estimación de la volemia. Si bien, dado las determinaciones en las que se basa sigue sin estar exento errores ya que como ya hemos comentado el aumento de la VCI puede darse en situaciones en los que no necsariamente exista un aumento de congestión venosa (HTP, valvulopatías, deportistas). También las mediciones de los patrones de flujo venoso hepático y portal dependen de la experiencia del intensivista y también de los movimientos respiratorios del paciente, ya que la respiración rápida puede enmascarar u ocluir completamente la vena hepática y, por lo tanto, las mediciones pueden resultar difíciles.

Por todo esto, podemos concluir en que  VExUS es un protocolo que parece una herramienta más, como otras recientes tales como la bioimpedancia, que pueden servir de gran ayuda para el manejo y estimación de la volemia.

Sara Aparicio Peris MIR4. Nefrología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Fuente: VEXUS—The Third Eye for the Intensivist?. Sachin Gupta and Deeksha S
Imagen: https://www.youtube.com/watch?v=wRZ2O53kRH0